Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ

Бцж терапия во время рака мочевого пузыря

Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ

Вакцина для лечения онкологического поражения мочевого пузыря БЦЖ, относится к иммуностимуляторам бактериального происхождения. При введении вакцины, активные бактерии штамма БЦЖ-1 начинают внутриклеточное деление, что вызывает организм совершать неспецифический иммунный ответ.

Показания к применению вакцины БЦЖ

  • В онкологии, вакцина БЦЖ применяется для иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря;
  • После трансуретального иссечения злокачественного образования, применяется для предотвращения возникновения повторного развития болезни.

Противопоказания к применению вакцины БЦЖ

  • Перенесение tbc в прошлом;
  • Проведенная проба Манту, которая показала папулу 17 миллиметров и больше;
  • Состояние иммунодефицита;
  • Воспалительный процесс в органе или макрогематурия (пока не исчезнут признаки наличия);
  • Хронические болезни в стадии декомпенсации;
  • Травмирование мочевыводящего канала или пузыря катетером, или определение наличия крови после катетеризации.

Особенности приема вакцины БЦЖ для терапии рака мочевого пузыря

Пациента, который будет проходить курс БЦЖ терапии, врач обязан, заранее проинформировать о любых осложнениях которые могут появиться. Побочные эффекты и осложнения, могут возникнуть у людей с небольшой вместимостью мочевого (меньше 150 миллилитров), или после прохождения курса облучения.

В этиологии развития осложнений большую роль играет циркуляция БЦЖ вакцины по кровеносным сосудам. Зачастую они начинают проявляться по причине грубо выполненной катетеризации мочевого пузыря, которая выполнялась для введения вакцины.

К генерализации инфекции предрасполагает слабая иммунная система, которая может быть снижена наличием ВИЧ или приемом иммунодепрессантов. Перед применением вакцину нужно проверить на соответствие срока годности, и вводить раствор непосредственно после разведения.

В процессе разведения БЦЖ вакцины и при ее хранении, нужно предотвратить попаданию на готовый раствор солнечных лучей.

Дозировки вакцины БЦЖ для лечения рака

Внутрипузырное введение: за 4-10 дней до начала иммунотерапии раствором вакцины БЦЖ, пациенту назначается проба Манту, которая делается методом внутрикожного введения 2ТЕ туберкулина в обычном разведении. Ее могут выполнять в тубдиспансере или при наличии справки-допуска.

Использовать для лечения рака вакцину БЦЖ, разрешается тем пациентам, у которых размеры возникшей папулы после Манту не превышают 17 миллиметров.

В день назначения иммунотерапии раствором вакцины БЦЖ, больному запрещается введение других препаратов, кроме случаев крайней необходимости.

Если анализы мочи показывают наличие пиурии, бактериурии или дизурии, до того как приступить к иммунотерапии, пациент должен принять курс антибактериальных препаратов, пока не исчезнут все признаки и симптомы цистита.

Проведение профилактики повторного развития рака: онкологи советуют приступать к данной процедуре только спустя 3-4 недели, после перенесения операции по поводу иссечения образования. Для этого мочевой пузырь катетеризируют эластичным катетером, избегая травматизации эпителиального слоя уретры и самого органа. По завершению эвакуации всей мочи из пузыря, его промывают 0.

9% физраствором, и проверяют вышедшую промывную жидкость на наличие следов крови. Если все в порядке, одну дозу БЦЖ вакцины разводят с 50 миллилитрами физраствора, и вводят в полость органа через катетер.

Раствор выдерживают 2 часа, и в период этого времени, пациенту нужно каждые 10-15 минут двигаться и менять положение, что бы раствор мог равномерно распределяться по всем стенкам органа.

По завершению 2 часов экспозиции, мочевой пузырь опустошают в посудину, в которой заранее налито 0.5 литра, какого-то дезинфицирующего раствора, и выдерживают не менее 6 часов.

Рекомендованная доза вакцины на 1 сеанс составляет 100-120 миллиграмм, и выполняется такая процедура 1 раз в неделю на протяжение 6 недель. В будущем, врачи могут назначать повторную иммунотерапию раз в несколько месяцев, или раз в 2 года.

Лечение карциномы 0 стадии (на месте) и поверхностного рака мочевого пузыря: иммунотерапию можно проходить только спустя 3 недель от последней проведенной биопсии. Способ исполнения такой же, как указано выше.

Одноразовое количество раствора вакцины БЦЖ должно быть в пределах 100-120 миллиграмм, 1 раз на 7 дней. Курс имеет продолжительность 6 процедур.

Через месяц после последнего применения, врачи назначают контрольное обследование (биопсия).

В случае положительного анализа на цитологию, или при неполной регрессии образования, врачи назначают второй курс иммунотерапии. Если же и он не окажется эффективным, проведение третьего курса ставится под вопрос.

Если была установлена полная регрессия, пациенту могут посоветовать повторять процедуру, по 100-120 миллиграмм раствора 1 раз в 3 месяца или 2 года.

Возможные побочные эффекты

После нескольких сеансов БЦЖ терапии возможно появление некоторых побочных явлений, к которым относятся дизурия (в 80% случаев), макрогематурия (около 40%). Они могут появиться через несколько часов после сеанса иммунотерапии и продолжаться несколько дней. Зачастую осложнения проходят самостоятельно, но врачи могут провести симптоматическую терапию, которая устранит их намного быстрее.

Гипертермия тела в пределах 38-38.5 градусов, после применения вакцины БЦЖ явление нередкое (около 40% случаев). Для облегчения состояния, пациенту можно принять жаропонижающие.

Острый цистит может проявиться в 20% случаев, он длится довольно долго, вплоть до следующего сеанса иммунотерапии. Если у больного возникли симптомы острого цистита, на время его лечения вакцину применять нежелательно.

После диагностики и исключения присутствия бактериального цистита, больному назначается двухнедельный курс противотуберкулезных препаратов, для терапии цистита.

Когда состояние пациента вернется к норме, БЦЖ терапия продолжается далее, но доза, которая должна быть применена после цистита, составляет 10-30% от первоначальной.

В 5-10% случаев у пациента может развиться тяжелая форма цистита, простатита, эпидидимита, которые так же являются поводом к прерыванию терапии раствором БЦЖ. Для устранения этих осложнений, врачи назначают изониазид (по 300 миллиграмм в сутки), рифампицин (600 миллиграмм в сутки), длительностью 3 месяца.

В особых случаях (около 1-2%), может появиться аллергическая реакция: высыпка на кожных покровах, артрит, боли в суставах и т.д. При подобных осложнениях терапия прекращается. Больному назначается лечение антигистаминами и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Очень редко, может появиться БЦЖ-сепсис. Данное осложнение начинается остро, с резкого развития гипертермии тела, более 38.5 градусов. Пациента беспокоит озноб, стремительное ухудшение самочувствия, может снизиться артериальное давление. В подобных случаях нередко развивается печеночная или почечная недостаточность.

На рентгенографическом снимке ОГК, можно выявить очаговые изменения и зоны инфильтрации в легких. Лечение раствором вакцины прекращают, больного отправляют на обследование. Терапия сепсиса проводится с помощью антибактериальных препаратов, в сочетании с ГКС. В практике описаны случаи летального исхода, от данного осложнения.

Стоимость БЦЖ терапии

Как известно, лечение рака стоит недешево, не исключением является и БЦЖ терапия рака мочевого. Стоимость недельного курса применения раствора, с учетом стоимости препаратов, обойдется больному в 5000-6500$, в зависимости от страны и клиники в которой он будет проходить лечение.

Источник: https://rak03.ru/lechenie/bczh-terapiya-vo-vremya-raka-mochevogo-puzyrya/

Рак мочевого пузыря: внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ

Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ

Рак мочевого пузыря: внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ / А. С. Брагинец, Д. В. Крицкий, А. И. Петрашевский [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2018. — № 14 (200). — С. 102-104. — URL: https://moluch.ru/archive/200/49173/ (дата обращения: 18.08.2020).



Рак мочевого пузыря (РМП) — весьма распространенное злокачественное заболевание (около 2–5 % от всех неоплазий, заболеваемость 10–15 человек на 100 000 населения).

При этом четко прослеживается связь между высоким риском возникновения РМП и работой в резиновой, текстильной и лакокрасочной промышленности. Важную роль имеет табакокурение, что вызвано наличием в продуктах горения табака полициклических углеводородов.

Мужчины болеют достоверно чаще женщин — заболеваемость у них на 2,5–6 раз выше. Ко всему прочему, риск возникновения РМП прогрессивно возрастает с возрастом, в особенности после 65 лет.

Рак мочевого пузыря — это неоплазия, возникающая из эпителиальных клеток мочевого пузыря (уротелия). Переходноклеточный рак мочевого пузыря(ПКРМП) — чаще всего встречающаяся форма этого новообразования.

3/4 всех впервые выявленных опухолей мочевого пузыря относятся к поверхностным, не вовлекающим мышечный слой, т. е. стадии Тa, Т1 и Тis (карцинома in situ, CIS).

Та — опухоль, ограниченная эпителием; T1 — опухоль, проникающая в базальную мембрану, но не вовлекающая мышечный слой мочевого пузыря; карцинома Тis — плоская (не папиллярная) внутриэпителиальная опухоль.

Поскольку мышечный слой не вовлекается в инвазию поверхностной формы опухоли, то для лечения таких неоплазий вполне достаточно местного лечения в виде воздействия на уротелий.

Начинать лечение следует с трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря.

Но стоит иметь в виду, что после выполнения этого хирургического вмешательства неоплазия рецидивирует в 8 из 10 случаев, а прогрессирование наблюдается от 2 до 50 %.

С целью профилактики рецидивов в послеоперационном периоде используется внутрипузырная терапия. Существует возможность использования как химиотерапии, так и иммунотерапии в отдельности и их сочетанное применение.

При решении вопроса о послеоперационном назначении иммунотерапии БЦЖ необходимо обращать внимание на степень злокачественности неоплазии.

Вне зависимости от стадийности при опухолях G3 рецидивы встречаются в 70 % случаев, а риск прогресса в течение 3 лет составляет 45 %. При опухолях T1G3 прогрессия наблюдается в 52 % случаев, а среднее время до прогрессирования — 12,7 года.

В пятилетний период после диагностики переход опухоли в инвазивную отмечается у 35 % пациентов, у 16 % — в сроки от 5 до 10 лет после установления диагноза и у 12 % — от 10 до 15 лет.

Пятилетняя летальность составляет 25 %, а еще за последующие 5–15 лет погибает еще 10 % пациентов. Такой не внушающий надежду прогноз требует проведения внутрипузырной терапии у больных низкодифференцированным ПКРМП вне зависимости от стадии опухоли.

Адъювантная внутрипузырная терапия предполагается также при выявлении раковых клеток в анализе мочи, выполняемом после хирургического вмешательства (это свидетельствует о нерадикальном удалении опухоли), рецидивировании неоплазии и обнаружении диспластического эпителия мочевого пузыря.

Иммунотерапия БЦЖ сокращает частоту рецидивов примерно на 40 % по сравнению с 14 % при использовании химиотерапии (установлено, что для больных с поверхностными опухолями без наличия сопутствующей СIS 5летняя выживаемость без случаев рецидивов после лечения доксорубицином составила 17 % по сравнению с 37 % после БЦЖ-терапии). Следовательно, внутрипузырная терапия вакциной БЦЖ позволяет сократить риск рецидивирования после оперативных вмешательств, профилактировать прогресс опухоли, избежать радикального удаления мочевого пузыря, улучшить качество жизни пациента и уменьшить летальность от данного заболевания.

БЦЖ-терапия нашла свое место в качестве внутрипузырной терапии, когда более 40 лет Моралес с соавторами предоставили данные о своем успехе в ее применении.

Механизм действия вакцины БЦЖ — иммунный. Для развития местной иммунной реакции необходим тесный контакт вакцины со стенкой мочевого пузыря. В результате стимуляции уротелия микобактериями выделяются цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-, интерферон (ИФН)).

В дальнейшем происходит миграция нейтрофилов и тканевых макрофагов, выделяющих свой спектр хемо- и цитокинов, «привлекающих» к очагу CD4+-T-лимфоциты, и баланс выделяемых цитокинов смещается в сторону цитокинов T-хелперов 1-го типа.

Последующее эффективное уничтожение клеток РМП зависит от функции CD4+- и CD8+-T-лимфоцитов, а также натуральных киллеров (NK-клеток).

Эти T-лимфоциты, обладающие цитотоксическим направлением действия, и особенно NK-клетки являются основными исполнителями, уничтожающими клетки РМП при БЦЖ-иммунотерапии.

Целесообразно дополнительное назначение витаминотерапии (ретинол 40 000 МЕ, пиридоксин 100 мг, аскорбиновая кислота 2 г, токоферол 400 МЕ). Это также снижает количество рецидивов.

Эффективно назначение данного вида иммунотерапии и при нерезектабельных формах РМП (до 84 %). Но не стоит рассматривать иммунотерапию как замену оперативного вмешательства. Также, вакцина БЦЖ не рекомендована в качестве единственной формы терапии мышечно-инвазивных форм рака мочевого пузыря.

До сих пор вопрос дозировки вакцины является дискутабельным, но многочисленные исследования доказывают, что минимальной эффективностью она обладает при наличии хотя бы 1*106 живых микобактерий.

Лечение данным иммунопрепаратом начинается в среднем через 3–4 недели после трансуретральной резекции мочевого пузыря. После введения вакцины пациентам необходимо удерживать введенную жидкость около 1–2 ч. С целью улучшения контакта препарата поверхностью стенки мочевого пузыря необходимо посоветовать пациенту менять положение тела.

Однако, некоторые специалисты выбирают меньший срок экспозиции с целью снижения токсичности. Инстилляции должны проводиться на протяжении 6 недель каждую неделю (индукционный курс). В дальнейшем назначается поддерживающая терапия наиболее часто проводится 3-недельными циклами через 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 мес.

после первого курса введения.

На сегодня нет надежных прогностических критериев для предсказания эффективности БЦЖ-иммунотерапии, поэтому при выборе метода лечения следует руководствоваться клиническими и морфологическими параметрами, которые могли бы указать на вероятность рецидива и прогрессии.

Ограниченный спектр эффективности внутрипузырного введения химиопрепаратов и высокая токсичность БЦЖ обусловливают необходимость поиска новых методов в профилактике рецидивов и лечении поверхностного рака мочевого пузыря.

Литература:

  1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997
  2. Lebret T, Bohin D, Kassardjian Z et al. Recurrence, progression and success in stage Ta grade 3 bladder tumors treated with low dose bacillus Calmette-Guerin instillations. J Urol 2000; 163(1): 63–67

Основные термины(генерируются автоматически): внутрипузырная терапия, пузырь, мышечный слой, CIS, лечение, неоплазия, опухоль, хирургическое вмешательство.

Источник: https://moluch.ru/archive/200/49173/

Новости

Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ

21.06.2019

От 20 до 25 % случаев впервые установленного рака мочевого пузыря (РМП) представлены мышечно-инвазивными формами, принадлежащими к различным молекулярным подтипам рака [[i]].

Мышечно-инвазивный РМП характеризуется плохим прогнозом заболевания, выявляется на стадии Т2 и выше – локализованной, местно-распространенной и метастатической формы болезни.

До недавнего времени единственными возможными опциями лечения были радикальное хирургическое вмешательство и химиотерапия, новым подходом с 2017 года стала иммунотерапия ингибиторами контрольных точек иммунитета, позволившая улучшить результаты лечения.

В 75 – 80% случаев у пациентов выявляют немышечно-инвазивные формы РМП (НМИ РМП) на стадии Ta, T1 и Tis, для которых радикальным методом лечения является трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря.

Для больных НМИ РМП характерен хороший прогноз, по сравнению с МИ РМП, однако существенным недостатком является неудовлетворительная частота рецидивов заболевания (до 31-78%) и прогрессирования до МИ формы (от 1 до 45 %) в течение пяти лет после ТУР.

Установлено, что риск рецидива и прогрессирования НМИ РМП зависит от многих факторов — гистологической градации и размеров опухоли, стадии процесса и количества опухолевых узлов, частоты рецидивов, наличия carcinoma in situ (CIS).

Экспертная группа EORTC разработала и валидировала специальную номограмму вероятности риска для больных, получивших ТУР [[ii]]. Внутрипузырная иммунотерапия препаратом БЦЖ является золотым стандартом адъювантной терапии для больных НМИ РМП с высоким риском прогрессирования, а также рекомендована для больных НМИ РМП с промежуточным риском.

Несмотря на то, что A. Morales et al. впервые показали эффективность БЦЖ-вакцины в лечении больных НМИ РМП еще в 1976 году, более сорока лет препарат широко применяется в клинической практике, точные механизмы противоопухолевого действия вакцины оставались неизученными.

Снова интерес к выявлению механизма действия возник в последние годы, на фоне разработки и активного применения иммуноонкологических препаратов (чекпойнт-ингибиторов, или ингибиторов контрольных точек иммунитета).

В настоящее время проводится изучение эффективности комбинации стандартной БЦЖ-терапии и чекпойнт-ингибиторов.

Гетерогенность клинических эффектов

БЦЖ-терапия обеспечивает частоту полных эффектов до 55-65 % при папиллярной опухоли высокого риска и до 70-75 % при CIS, при этом оптимальной схемой является  индукционный курс из шести еженедельных внутрипузырных инстилляций препарата и далее курсы поддерживающей терапии каждые 3-6 месяцев на протяжении 1-3 лет [[iii], [iv]]. Тем не менее, у 25-45% больных отмечена первичная неудача лечения, у 40 % — развитие рецидива после зарегистрированного эффекта.

Выделяет 3 типа неудач иммунотерапии БЦЖ (консенсусное мнение экспертов 2015 года) [[v]]:

БЦЖ-рефрактерность

Критерии:

  • персистенция опухоли (неудача в достижении полной регрессии опухоли) после полного индукционного курса и 1 курса поддерживающей терапии (то есть к 6 месяцу с момента начала БЦЖ-лечения).
  • любая прогрессия опухоли по стадии и степени злокачественности после индукционного курса (то есть к 3 месяцу с момента начала БЦЖ-лечения)

— БЦЖ-рецидив –

Критерий:

  • рецидив заболевания, выявленный после достижения полной регрессии опухоли (контрольные осмотры для оценки эффекта – через 3 месяца при папиллярных опухолях и через 6 месяцев при CIS-опухолях)
  • Ранние (в первый 1 год лечения), промежуточные (после 1 года лечения, но не позже 2 лет) и поздние (после 2 лет с момента начла лечения)

— Непереносимость БЦЖ —

Критерий:

(1) Рецидив заболевания при незаконченном индукционном курсе. Вынужденная отмена лечения вследствие развития серьезных побочных проявлений и непереносимости БЦЖ.

БЦЖ-обусловленные иммунные реакции в опухоли

Вакцина БЦЖ содержит ослабленный живой штамм бактерии Mycobacterium bovis (Bacillus Calmette-Guerin, BCG). Внутрипузырная инстилляция БЦЖ приводит к выраженной воспалительной иммунной реакции, которая включает ряд этапов:

Прикрепление БЦЖ к уротелию

Обеспечивается за счет взаимодействия молекул на поверхности клеточной стенки бактерий и фибронектина на поверхности уротелия [[vi]].

Возможны два механизма: во-первых, путем разрушения гликозамингликанового слоя, и во-вторых, путем взаимодействия рецепторов и специфических лигандов — на поверхности бактериальных клеток вакцины экспрессируются антиген 85 и фибронектин-связывающий белок (FAP).

Процесс интернализации (поглощения) БЦЖ  

В доклинических исследованиях обнаружено, что у 96% испытуемых высокая концентрация БЦЖ была в моче на протяжении первых 2 часов после инстиляции. К 6 дню после лечения лишь у 16 % испытуемых выявлялся остаточный уровень в моче. По данным экспериментальных исследований у лабораторных мышей, уровень БЦЖ значительно снижался через 24 часа после инстилляции вакцины [[vii]].

При моделировании предположено, что вакцина накапливается сначала в клетках уротелия в зоне повреждения тканей и затем проникает в макрофаги стенки мочевого пузырям [[viii]].

Redelman-Sidi et al. обнаружили различие в накоплении БЦЖ в опухолевых клетках в зависимости от активности PTEN-PI3K, RAS и CDC42-RAC1-PAK1 сигнальных путей [[ix]]. Увеличение накопления БЦЖ в опухоли наблюдается в случае гипоэкспрессии PTEN или активации сигналов RAS и PAK1.

Также установлено, что поглощение БЦЖ опухолевыми клетками зависит от опсонизации фибронектином и ингибируется молекулами семейства интегринов (анти-бета1-интегрином и анти-альфа5-интегрином) [[x]].

Индукция врожденного иммунитета

БЦЖ-терапия запускает местный и системный иммунные ответы.

Внутрипузырная инстилляция БЦЖ приводит к взаимодействию клеток уротелия и антиген-презентирующих клеток (АПК), выделяющих цитокины и хемокины, способствующие миграции в стенку мочевого пузыря нейтрофилов и моноцитов (развитие грануломы после инстилляции). В первые 24 часа отмечается повышение уровня продукции IL-8, IL-15, фактора некроза опухоли (TNF), гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) и др. цитокинов.

Активация антигенпрезентирующих клеток сопровождается миграцией иммунных клеток (нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, натуральных киллеров NK-клеток). Повторные инстилляции обеспечивают триггерный эффект выраженной иммунной реакции (первичный бустер-эффект). Цитотоксическую активность проявляют нейтрофилы, CD8+ Т-лимфоциты, NK-клетки и макрофаги.

Индукция приобретенного иммунитета

Антигены БЦЖ, презентируемые на поверхности АПК и клеток уротелия, вступают во взаимодействие с рецептором CD4 Т-лимфоцитов, что приводит к активации и дифференцировке хелперных Т-лимфоцитов первого типа (Th1).

Хелперные Th1-клетки, продуцируя цитокины, выполняют важную роль в активации цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов, которые распознают опухолевые клетки и цитолизируют их.

Клиническая эффективность БЦЖ-терапии коррелирует с преобладанием продукции цитокинов IL-2, IL-12, TNF, бета-TNF и гамма-интерферона (продуцируются Т-хелперами первого типа Th1).

Существенное улучшение результатов БЦЖ-терапии ассоциировано с увеличением опухоль-инфильтрирующих CD4+ Т-лимфоцитов, а также увеличением соотношения CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов. Внутрипузырная БЦЖ-инстилляция индуцирует инфильтрацию стенки мочевого пузыря CD4+ и CD8+ Т-клетками.

Неудача в БЦЖ-терапии коррелирует с преобладанием продукции IL-4, IL-5, IL-6 и IL-10 (продуцируются Т-хелперами второго типа Th2).

Системный иммунный ответ, связанный с БЦЖ-терапией, проявляется увеличением пролиферации лимфоцитов, сывороточного уровня цитокинов (интерферон-гамма, IL-1, IL-2, IL-8, TNF и др.). В результате наблюдается развитие побочных явлений – повышения температуры тела и цистита, которые могут быть маркерами эффективности лечения.

К частым местным реакциям относится бактериальный и химический цистит, гематурия с развитием в первые 48 часов после инстилляции.

Системные побочные явления включают пирексию, гриппо-подобный синдром и астению; реже отмечают тяжелые системные реакции, как диссеминированный инфекционно-воспалительный процесс (БЦЖ-ит), манифестирующией под видом сепсиса, пневмонита, полиартрита или реактивного артрита, кожной сыпи, менингита, гепатита.

Точные механизмы этого осложнения неизвестны, однако могут быть связаны с гематогенной диссеминацией БЦЖ вследствие нарушения уротелиального барьера, состояния иммунодефицита или реакции гиперчувствительности IV типа.

Развитие побочных явлений может наблюдаться в любой период проведения курса лечения, в том числе спустя несколько лет после терапии.

В случае тяжелых побочных явлений необходимо назначение курса противотуберкулезных и кортикостероидных препаратов. Дальнейшие курсы БЦЖ-иммунотерапии противопоказаны.

[i] Robertson A. G. et al. Comprehensive molecular characterization of muscle-invasive bladder cancer. //Cell. – 2017. – T. 171. C. 540–556.

[ii] Sylvester R. J. et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. //European Urology. — 2006. – T. 49. –C. 466–465.

[iii] Lamm D. L. et al. Maintenance Bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. //Journal of Urology. – 2000. – T. 163. – C.1124–1129.

[iv] Sylvester R. J., van der Meijden A. P., Witjes J. A., Kurth K. Bacillus calmette-guerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. //Journal of Urology. – 2005. – T. 174. – C.86–91.

[v] Kamat A. M. et al. Expert consensus document: consensus statement on best practice management regarding the use of intravesical immunotherapy with BCG for bladder cancer. //Nat. Rev. Urol. – 2015. – T.12. – C.225–235.

[vi] Bevers R. F., Kurth K. H. & Schamhart D. H. Role of urothelial cells in BCG immunotherapy for superficial bladder cancer. // Br. J. Cancer. – 2004. – T. 91. – C.607–612.

[vii] Biot C. et al. Preexisting BCG-specific T cells improve intravesical immunotherapy for bladder cancer. //Sci. Transl Med. – 2012. – T.4. — № 137. – С. 137ra172.

[viii] Ingersoll M. A., Albert M. L. From infection to immunotherapy: host immune responses to bacteria at the bladder mucosa. //Mucosal Immunol. – 2013. – T. 6. – C.1041–1053.

[ix] Redelman-Sidi G., Iyer G., Solit D. B., Glickman M. S. Oncogenic activation of Pak1-dependent pathway of macropinocytosis determines BCG entry into bladder cancer cells. //Cancer Res. – 2013. – T.73 – C.1156–1167.

[x] Kuroda K., et al. Characterization of the internalization of Bacillus Calmette-Guerin by human bladder tumor cells. // J. Clin. Invest. – 1993. – T.91 – C. 69–76.

[1] Robertson A. G. et al. Comprehensive molecular characterization of muscle-invasive bladder cancer. //Cell. – 2017. – T. 171. C. 540–556.

[1] Sylvester R. J. et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. //European Urology. — 2006. – T. 49. –C. 466–465.

[1] Lamm D. L. et al. Maintenance Bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. //Journal of Urology. – 2000. – T. 163. – C.1124–1129.

[1] Sylvester R. J., van der Meijden A. P., Witjes J. A., Kurth K. Bacillus calmette-guerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. //Journal of Urology. – 2005. – T. 174. – C.86–91.

[1] Kamat A. M. et al. Expert consensus document: consensus statement on best practice management regarding the use of intravesical immunotherapy with BCG for bladder cancer. //Nat. Rev. Urol. – 2015. – T.12. – C.225–235.

[1] Bevers R. F., Kurth K. H. & Schamhart D. H. Role of urothelial cells in BCG immunotherapy for superficial bladder cancer. // Br. J. Cancer. – 2004. – T. 91. – C.607–612.

[1] Biot C. et al. Preexisting BCG-specific T cells improve intravesical immunotherapy for bladder cancer. //Sci. Transl Med. – 2012. – T.4. — № 137. – С. 137ra172.

[1] Ingersoll M. A., Albert M. L. From infection to immunotherapy: host immune responses to bacteria at the bladder mucosa. //Mucosal Immunol. – 2013. – T. 6. – C.1041–1053.

[1] Redelman-Sidi G., Iyer G., Solit D. B., Glickman M. S. Oncogenic activation of Pak1-dependent pathway of macropinocytosis determines BCG entry into bladder cancer cells. //Cancer Res. – 2013. – T.73 – C.1156–1167.

[1] Kuroda K., et al. Characterization of the internalization of Bacillus Calmette-Guerin by human bladder tumor cells. // J. Clin. Invest. – 1993. – T.91 – C. 69–76.

Источник: http://roou.ru/2019/06/21/sovremennyie-predstavleniya-o-mehanizmah-btszh-immunoterapii-2/

Бцж терапия при раке мочевого пузыря

Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ

Внутрипузырная иммунотерапия при раке мочевого пузыря, которую проводят при помощи противотуберкулёзной вакцины БЦЖ (Имурон-ВАК), применяется во всём мире для профилактики рецидивов онкоопухолей мочевыделительной системы. Она давно доказала высокую эффективность несмотря на наличие определённых противопоказаний и достаточно большого количества побочных эффектов.

Что такое иммунотерапия при раке мочевого пузыря?

БЦЖ терапия только начала активно развиваться. В России к ней долго относились пренебрежительно из-за большого количества побочных эффектов.

И только в последние годы научились купировать многие осложнения такой терапии, поэтому на неё и стали возлагать большие надежды.

Специализированных клиник, в которых её выполняют, ещё достаточно мало, что связывается с трудностями в подготовке и проведении процедуры

Внутрипузырное введение Имурона восстанавливает иммунную систему, повышает защитные силы организма и активизирует его на борьбу с раковой опухолью.

Но помогает она только в том случае, когда новообразование локализуется в самых верхних слоях эпителия, то есть на поверхности стенок моченакопительного органа.

Если у пациента диагностирована аденокарцинома, железистый инвазивный рак мочевого пузыря, проводить внутрипузырную иммунотерапию нерентабельно. Вакцина не сможет воздействовать на аномальные клетки, проросшие в мышечные структуры.

Благодаря иммунотерапии, проводимой посредством внутрипузырного введения БЦЖ, достигаются следующие положительные результаты:

  • восстанавливается и укрепляется иммунная система;
  • снижаются шансы на дальнейшее разрастание и усиление злокачественности онкоопухоли;
  • повышаются и направляются на борьбу с раковой структурой естественные защитные силы организма;
  • увеличивается активность доступных в современной онкологии методов лечения злокачественных процессов.

Важно! Проведение при онкологии моченакопительного органа после ТУР адъювантной БЦЖ-терапии позволяет уменьшить частоту рецидивов злокачественного процесса, что способствует улучшению прогнозов и увеличению выживаемости онкобольных. По статистическим данным у 70% пациентов, которым после ТУР была проведена иммунотерапия при раке мочевого пузыря, отмечено отсутствие развития рецидива болезни в течение первых 5 лет. Профилактическое лечение злокачественного новообразования в мочевом пузыре противотуберкулёзным препаратом до 62% увеличили десятилетнюю выживаемость пациентов.

Механизм действия БЦЖ терапии при раке мочевого пузыря

Онкология, поражающая поверхностный эпителиальный слой мочевого, несмотря на более благоприятное течение, склонна к частому рецидивированию.

Онкоурологи предпринимают все меры терапевтического воздействия, чтобы предотвратить развитие обострений, зачастую протекающих в более тяжёлых формах, чем первоначальное заболевание.

Одним из наиболее результативных способов борьбы с раком мочевого пузыря, как раз и является иммунная терапия вакциной БЦЖ, хотя научное обоснование её позитивного влияния учёными по сей день не выявлено.

Нужно сказать, что этот противотуберкулёзный препарат оказывает эффективное воздействие только на неинвазивный рак мочевого пузыря у детей, и взрослых пациентов. Несмотря на то, что действе вакцины БЦЖ при поверхностных разновидностях рака мочевого пузыря изучен не полностью, существуют неоспоримые доказательства её высокой эффективности.

Предположительно механизм действия Имурона-ВАК заключается в следующем:

  • ослабленные, не способные к заражению, туберкулёзные палочки в составе лекарственной вакцины проникают в ткани поражённого органа;
  • после оседания в клеточных структурах бациллы начинают активно размножаться, не нанося в то же время явного вреда организму;
  • резкое увеличение численности патогенных микроорганизмов провоцирует активизацию местного иммунитета.

В настоящее время общепризнанным является тот факт, что противоопухолевый эффект препарата Имурон-ВАК является иммунным.

Он имеет непосредственную связь с активизацией противотуберкулёзным лекарством макрофагов (белых кровяных телец), Т-лимфоцитов (клеток иммунной системы, способных выявлять и уничтожать чужеродных агентов), и цитокинов (синтезируемых организмом низкомолекулярных растворимых белков, обеспечивающих межклеточную передачу сигналов). Результатом воздействия вакцины становится развитие в организме человека сложного каскада противовоспалительных реакций.

Показания и противопоказания к проведению процедуры

Иммунотерапия при раке мочевого пузыря проводится для терапии и профилактики возможных после трансуретальной резекции рецидивов неинвазивных форм онкоопухоли.

Основными показаниями к этой процедуре являются:

  • эпителиальный рак мочевого пузыря на стадии Т1, локализованный непосредственно в слизистой оболочке моченакопительного органа;
  • поверхностный переходноклеточнный рак мочевого пузыря, характеризующийся множественными злокачественными очагами или частыми рецидивами;
  • папиллярный рак мочевого пузыря стадии Та и Т1. Если опухолевый процесс достиг 2-й и выше степеней, смотрят на размеры опухолевой структуры. БЦЖ-терапия назначается, когда новообразование меньше 3 см.

При наличии у онкобольного, которому рекомендована иммунотерапия, слегка повышенной температуры или дизурических явлений, но прогнозируется высокая вероятность возврата болезни, лечение вакциной БЦЖ проводят в обязательном порядке, но дозу препарата сокращают вдвое.

Существуют и явные противопоказания к проведению такого лечения.

Среди них можно отметить полную непереносимость компонентов используемого для процедуры препарата, приобретённые или врождённые дефективные нарушения иммунной системы, активные формы туберкулёза.

К временным противопоказаниям относятся беременность и грудное вскармливание, а также острый цистит до купирования выраженных признаков заболевания.

Важно! Допустимость проведения конкретному пациенту с диагнозом рак мочевого пузыря внутрипузырной БЦЖ-терапии определяется лечащим онкоурлогом. Наличие хронических заболеваний и подверженность инфекционным патологиям зачастую не оказываются факторами, причисленными к противопоказаниям. Проведение должного лечения в короткие сроки может улучшить состояние человека и сделать возможным проведение БЦЖ-терапии.

Процесс вакцинации

Вопрос о том, как проводится БЦЖ при раке мочевого пузыря, интересует многих пациентов. В первую очередь следует сказать, что данное лечебно-профилактическое мероприятие выполняют амбулаторно. Время процедуры составляет 2 часа, но в некоторых случаях может растянуться и до 3.

После проведения внутрипузырной БЦЖ-терапии нахождение в стационаре не требуется – пациент сразу после её может вернуться домой. В день проведения процедуры употребление жидкости ограничивается, что позволяет увеличить концентрацию препарата Имурон-ВАК в моченакопительном органе.

Техника лечения неинвазивного рака мочевого пузыря БЦЖ-терапией состоит из нескольких этапов и заключается в следующем:

  • в полость мочевого пузыря вводят уретрально эластичный катетер, не травмирующий слизистые мочевыделительных органов;
  • через введённую мягкую трубку проводят полное опорожнение моченакопительного органа и последующее его промывание физиологическим раствором;
  • в подготовленную к процедуре полость мочевика посредством этого же катетера вливают необходимую дозу разведённой вакцины;
  • БЦЖ в мочевом пузыре удерживается в течение двух часов. Первые 15 минут рекомендуется полежать неподвижно, а потом пациент должен переворачиваться с боку на бок, вставать и ходить для более полного взаимодействия лекарства с поверхностью стенок органа.

По прошествии 2 часов моченакопительный орган опорожняется и из него извлекается катетер. Для предотвращения раздражения нежной кожи гениталий в первые 6-7 часов после процедуры необходимо после каждого мочеиспускания проводить омовение половых органов.

Побочные реакции и осложнения

Иммунотерапия при раке мочевого пузыря большим количеством побочных эффектов не сопровождается, хотя и считается, что пациентами эта процедура переносится хуже, чем интравезикальная (внутрипузырная) химия. Негативные явления со стороны организма, связанные с проведением БЦЖ-терапии, чаще всего отмечаются у онкобольных с маленькими (до 150 мл) объёмами моченакопительного органа.

Самыми характерными для этой процедуры считаются следующие побочные эффекты:

  1. Локальные. У 80% пациентов отмечается появление ярко выраженной дизурии, у 40% – макрогематурии (видимые кровяные включения, сгустки, в моче). Эти негативные явления возникают обычно после третей процедуры, приблизительно через 2–3 часа после введений БЦЖ, и могут продолжаться до двух суток. Этот побочный эффект – признак естественного ответа организма на проводимую БЦЖ- терапию.
  2. Системные. У половины пациентов, проходящих процедуру, в день инстилляции отмечается повышение температуры до 38,5 °C. Специальной терапии, кроме приёма обычных жаропонижающих, в этом случае не требуется, так как состояние нормализуется в течении 48 ч.

Нередко отмечаются и осложнения, спровоцированные вакциной БЦЖ. При раке мочевого пузыря противотуберкулёзное лекарство провоцирует возникновение гранулематозных простатитов у мужчин и циститов у женщин, симптоматика которых не проходит ко времени следующего введения вакцины.

В этих случаях необходимо прерывание курса внутрипузырной терапии. Иногда после процедуры БЦЖ появляются признаки почечного поражения (острые поясничные боли, высокая температура, отёчность, не связанная с повышением количества выпиваемой жидкости и ярко выраженная дизурия).

В этом случае дальнейшие инсталляции категорически противопоказаны.

Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. В обязательном порядке необходима консультация специалиста.

С более подробной информацией, Вы можете ознакомиться на нашем сайте onkolog-24.ru.

А также подписывайтесь на Наш канал.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5dda6ea0a0b1b111ab33f986/bcj-terapiia-pri-rake-mochevogo-puzyria-5de69a8d9515ee00ade00820

Внутрипузырая терапия

Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ

При внутрипузырной терапии рака мочевого пузыря препараты вводят непосредственно в мочевой пузырь через катетер, вместо того, чтобы вводить его в внутривенно или принимать в таблетированной форме.  Иммунотерапию и химиотерапию можно проводить способом.

Внутрипузырная химиотерапия. Однократная внутрипузырная инстилляция химиопрепарата после ТУР.

 Если поверхностная опухоль может быть полностью и безопасно удалена во время ТУР без признаков глубокого инвазивного роста, однократная инстилляция может быть назначена после операции.

  Если у вас множественные опухоли, однократная инстилляция не назначается, если во время хирургического  вмешательство затрагиваются глубокие слои стенки мочевого пузыря, есть риск перфорации  мочевого пузыря или послеоперационное кровотечение является слишком сильным.

 Однократная инстилляция сразу после операции разрушает клетки опухоли, плавающие в жидкости после ТУР, и убивает остаточные опухолевые клетки в месте удаления.  Это уменьшает риск рецидива.  Рекомендовано проводить  инстилляции как можно раньше, как правило, в течение нескольких часов после ТУР.

 Препараты  вводится непосредственно в мочевой пузырь через катетер, который вводится во время или после ТУР.  Основными побочными эффектами внутрипузырной инстилляции являются раздражение и ощущение жжения в мочевом пузыре, которые через несколько дней проходят.

Дополнительная внутрипузырная химиотерапия после ТУР

Дополнительная внутрипузырная химиотерапия после операции зависит от группы риска.

  Если у вас низкий риск рецидива и прогрессирования, то однократная инстилляция после ТУР достаточна для снижения риска рецидива и считается стандартным лечением.

  Если у вас есть опухоль среднего риска, то однократной  инстилляции может быть недостаточно, поэтому могут потребоваться дополнительные введения химиопрепарата.  Оптимальное количество и частота инстилляций не определены.

Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ (Бацилла Кальметта — Герена)

Бацилла Кальметта — Герена (БЦЖ) представляет штамм ослабленной живой коровьей туберкулезной палочки.  По этой причине очень важно сообщить врачу о любой истории заболевания туберкулезом, даже если это было только подозрение. Необходимо сообщить о любых иммунотерапиях, которые вам проводились в прошлом. 

БЦЖ активирует иммунную систему, вызывая поверхностное воспаление в мочевом пузыре, которое притягивает и стимулирует иммунные клетки для уничтожения раковых клеток.

  Лечение обычно начинается через несколько недель после ТУР и проводится один раз в неделю в течение 6 недель.  Длительная «поддерживающая» терапия БЦЖ иногда осуществляется путем продления терапии до 12-36 месяцев.

  Исследования показали, что терапия БЦЖ снижает риск прогрессирования всех типов мышечно неинвазивных опухолей.

Лечение БЦЖ, как известно, имеет больше побочных эффектов, чем внутрипузырная химиотерапия.  БЦЖ может вызвать жжение в мочевом пузыре и симптомы, похожие на грипп: лихорадку, озноб и усталость.

  Редко БЦЖ попадает в кровеносную систему и распространяясь на другие органы приводит к генирализованной инфекции (сепсису).  В этом случае может появиться  сильная лихорадка, которая не уменьшается при приеме лекарственных препаратов.

  В такой ситуации необходимо обратиться к вашему врачу, который назначит антибактериальные препараты, используемые для лечения туберкулеза, на несколько недель.

Побочные эффекты могут быть общими, часто встречающимися или необычными. Необходимо сообщить врачу о наличии тех или иных симптомов, которые у вас есть. Постарайтесь наиболее точно описать свои симптомы.

  Обратите внимание, как часто они повторяются и как влияют на вашу повседневную жизнь.  В некоторых случаях можно рассмотреть временное прерывание лечения, изменение дозы или полное прекращение лечения.

Некоторые общие побочные эффекты включают усталость, тошноту, диарею, высокое кровяное давление и изменение вкусовых ощущений. 

 Вы можете испытывать усталость, т.е. чувствовать себя более усталым, чем обычно, ощущать слабость, снижении концентрации внимания, и после сна вам не становится легче. 

Если вы испытываете усталость, некоторые методы могут помочь:

  • Запишите вещи, при которых вы чувствуете прилив сил, и дайте им приоритет в течение дня или недели. 
  • Попросите помощи в бытовых делах
  • Необходим кратковременный сон 1-1,5 часа несколько раз в течение дня. 
  • Старайтесь быть настолько активными, насколько сможете. Небольшая прогулка каждый день лучше, чем длительная прогулка раз в неделю. 

Во время лечения у вас может появляться тошнота, рвота. Вам будут назначено симптоматическое лечение.  Также может помочь:

  • Употребление меньшего количества пищи, но обильное питье в течение суток.
  • Употребляйте больше холодных блюд чем горячих. Горячее вызывает тошноту чаще.

Другим распространенным побочным эффектом лечения является диарея, которая может привести к обезвоживанию.  Важно:

  • Пить больше, чем обычно.
  • Избегайте продуктов, которые, по вашему мнению, ухудшает диарею. 
  • Соблюдайте правила личной гигиены 
  • Обратитесь к врачу для назначения симптоматической терапии 

Также может повышаться кровяного давления, особенно в начале  лечения.  Это нормальное явление при данном виде терапии. Давление можно контролировать при помощи лекарственных препаратов, назначенных врачом.  Если у вас головокружение или головная боль необходимо сообщить об этом врачу.

Химиотерапия может вызвать изменение вкусовых ощущений.  Возможно, появится отвращение от привычных вам продуктов.  Лучший способ выяснить, какая еда вам нравится, это попробовать разные вещи:

  • Пейте воду перед едой, чтобы нейтрализовать рецепторы вкуса.
  • Если красное мясо кажется странным, попробуйте белое мясо или рыбу или наоборот.
  • Если горячая пища кажется странной, попробуйте употреблять ее холодной или наоборот.
  • Попробуйте использовать больше или меньше специй
  • Используйте пластмассовую вилку и нож, при появлении привкуса металла

Источник: https://urologorlov.ru/myshechno-neinvazivnyj-rak-mochevogo-puzyrya/vnutripuzyrnvya-terapiya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.