Ретроградная пиелография как проводится. Антеградная пиелография. Диагностика почек – оптимальный способ

Содержание

Пиелография: принципы обследования, особенности методики

Ретроградная пиелография как проводится. Антеградная пиелография. Диагностика почек – оптимальный способ

Пиелография – это вид рентгенологического исследования, предусматривающий применение контрастного вещества. Позволяет выявить даже незначительные патологические изменения в мочевыделительной системе. Чтобы вы знали, как подготовиться к этому исследованию, разберем, как проводят пиелографию.

Суть метода

Пиелография – разновидность рентгеновского исследования, которая предусматривает введение в мочевую систему контрастного вещества и последующее выполнение нескольких рентгеновских снимков.

За счет использования контраста на них будет видно расположение почек, размер, форму и структуру лоханок, чашечек, мочеточников.

Таким образом пиелография почек позволяет оценить состояние этих органов, отследить изменения их структуры, появление посторонних включений, опухолей, камней и тромбов.

Проводится пиелография с применением жидкого контрастного вещества или газа. В некоторых случаях допустимо использование двух типов веществ (двойное контрастирование).

В каких случаях применяется методика

показаниями для проведения пиелографии являются:

  • закупорка мочеточников камнями либо тромбами;
  • сужение мочеточников;
  • гидронефроз;
  • травмы почек;
  • появление новообразований в почечных лоханках, чашечках, мочеточниках.

также представленный вид диагностики используют при установке катетера.

противопоказаниями к пиелографии являются:

  • индивидуальная непереносимость контрастного вещества;
  • беременность;
  • воспалительные процессы в нижних отделах мочевыводящих путей;
  • тяжелая форма гипертонии;
  • заражение крови;
  • патология щитовидной железы.

ретроградную методику диагностики не применяют для пациентов с нарушением проходимости мочеточников, малым объемом мочевого пузыря. противопоказанием к антеградному методу исследований является нарушение свертываемости крови. о методиках проведения диагностики изложено далее.

существует три вида пиелографии: антеградная, экскреторная и ретроградная пиелография. экскреторную разновидность процедуры также называют внутривенной.

каждый из представленных видов процедуры имеет свои показания и противопоказания к проведению, особенности выполнения, а именно: способ введения контрастного вещества, время выполнения процедуры, количество снимков, которые можно получить в ходе исследования.

способ проведения рентгенологического исследования определяется лечащим врачом исходя из общего состояния больного, собранного анамнеза, а также предполагаемого диагноза.

особенности всех трех методов проведения исследования необходимо рассмотреть детально.

ретроградный метод

ретроградная пиелография – разновидность исследования, при которой рентгеноконтрастное вещество вводится длинным катетеризационным цистоскопом через мочевой канал по направлению против тока мочи (ретроградно).

при данном типе диагностики используются контрастные вещества в высокой концентрации, что дает возможность врачу получить резкоконтрастные изображения, позволяющие отследить любые изменения почечно-лоханочного рисунка.

ретроградная пиелоуретерография выполняется в нескольких проекциях: в положении стоя, лежа на боку, на спине, на животе. процедура назначается, если другие методы исследования, к примеру, экстренная урография, не дали необходимых для постановки диагноза и назначения дальнейшего исследования данных. основным показанием к представленной диагностике является резкое снижение функции почек.

поскольку ретроградная уретеропиелография имеет достаточно большое количество противопоказаний и сопряжена с высоким риском осложнений, в современной медицинской практике данная методика применяется редко.

по возможности врачи назначают вместо этого исследования внутривенную или антеградную пиелографию. эти методы используются также при невозможности введения рентгеноконтрастного вещества ретроградным способом.

внутривенный метод

внутривенная пиелография- это инвазивный метод диагностики, при котором ренгеноконтрастное вещество вводят через вену в кровоток. методика позволяет оценить состояние мочевыводящих путей.

применяется при опущении почки, диагностики аномалий развития и функциональных изменений почек и мочевого пузыря, дает возможность диагностировать степень развития мочекаменной болезни, провести непрямой осмотр почек, мочеточников.

для проведения этого исследования обычно применяют, к примеру, такие препараты: “урографин”, “верографин”. снимки делают в горизонтальной и вертикальной проекциях.

антеградный метод

антеградная пиелография – это исследование, при котором рентгеноконтрастное вещество вводится в полость лоханки через нефростомический дренаж либо посредством чрезкожной пункции. используется при подозрение на формирование в мочеточниках кист, опухолей, тромбов.

позволяет оценить резервные возможности почки, диагностировать нефроптоз или же пиелонефрит. исследование не проводится для тех пациентов, у которых наблюдается нарушение свертываемости крови.

после проведения такой процедуры пациенту может быть рекомендован курс антибактериальной терапии.

больному за 6 часов до исследования не рекомендуется есть и пить.

подготовка к исследованию

Пациенту необходимо подготовиться к представленной процедуре. Для этого нужно:

  1. Сделать клизму вечером накануне исследования. Вместо клизмы для очищения кишечника можно использовать слабительное. При возникновении сомнений в выборе подхода необходима консультация лечащего врача.
  2. За шесть часов до проведения пиелографии полностью отказаться от приема жидкости и пищи.

Если пациенту предписана внутривенная пиелография, перед процедурой ему вводят в организм небольшую дозу преднизолона. Это дает возможность исключить наличие аллергических реакций у человека на препарат.

При ретроградной пиелографии пациента укладывают на стол на спину, его ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, фиксируют стременами. Перед началом процедуры применяется анестезия.

После этого в мочевой пузырь вводится цистоскоп, а через него – катетер, который должен доставать до уровня почечной лоханки. Через этот катетер медленно вводят контрастирующее вещество. После того, как оно заполнит чашечно-лоханочную систему, выполняют снимки в различных проекциях.

После проведения исследования катетер убирают и дожидаются полного выведения контраста из организма.

При антеградной пиелографии пациента укладывают на живот. В полость почечной лоханки или чашечки вводится игла (под УЗИ – контролем), из организма удаляется небольшое количество мочи, вместо нее вводится рентгеноконтрастное вещество. Далее врач делает несколько рентгеновских снимков, при помощи иглы удаляет все содержимое лоханки и вводит больному антибактериальный препарат.

При внутривенном типе исследования контраст вводят в вену. После этого делают несколько рентгеновских снимков в разных проекциях.

Расшифровка результатов исследования

В норме при пиелографии контрастное вещество без затруднения двигается по катетерам, чашечки и лоханки почек заполняются быстро, сохраняют четкие контуры и нормальные размеры. Подвижность почек не превышает 2 см.

Признаками патологии являются:

  • нарушение подвижности почек. Наблюдается при пиелонефрите, паранефрите, абсцессе почки, опухолях;
  • частичное заполнение мочевых путей контрастирующим веществом, их расширение во время исследования, задержка между удалением катетера и опорожнением мочевых путей. Говорит о наличии преград в мочевых путях, которыми могут быть камни, опухоли;
  • расширение чашечно-лоханочной системы. Является признаком гидронефроза.

По результатам пиелографии врач может направить пациента на дополнительное обследование. На основании всех данных назначается лечение.

Возможные осложнения

Проведение пиелографии при некоторых заболеваниях может негативно повлиять на состояние здоровья пациента. Процедура может вызвать такие осложнения:

  • атака острого пиелонефрита в исследуемой почке. Такое осложнение имеет место при ретроградной пиелографии. Бактеремический шок, сепсис;
  • диссеминация опухолевых клеток по току крови. Наблюдается при повышении внутрилоханочного давления в почке, пораженной злокачественной опухолью;
  • туберкулезный менингит, милиарный туберкулез легких. Наблюдаются при повышении внутрилоханочного давления в почке, пораженной туберкулезом.

Во избежание осложнений пациенту назначают профилактический курс антибиотиков после проведения исследования. Срок применения лекарств определяется индивидуально. Кроме того, во время проведения процедуры врачи обеспечивают медленное осторожное введение контрастирующей жидкости в мочевую систему, не допускающее повышения давления в лоханках.

Выводы

В целом пиелография является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим отследить малейшие изменения в структуре чашечно-лоханочной системы.

Она дает возможность диагностировать пиелонефрит, опухоли, кисты, определить наличие в почках камней.

В то же время этот метод имеет ряд недостатков, среди которых высокая стоимость обследования, наличие ряда противопоказаний, риски осложнений после проведения ретроградной пиелографии.

: Загрузка…

Источник: https://prorentgen.ru/mochepolovaya/pielografiya-eto.html

Проведение ретроградной пиелографии

Ретроградная пиелография как проводится. Антеградная пиелография. Диагностика почек – оптимальный способ

Чашечно-лоханочная система почек – важная структура организма. Изменения и патологические процессы, происходящие внутри почки, могут существенно ухудшить качество жизни человека. Один из методов – ретроградная пиелография – позволяет визуализировать состояние почки и принять меры для устранения проблем.

Методы исследования мочевой системы

Пиелография и урография – методы рентгенографического исследования почек. Обзорная урография – это обычный рентген органа. Проводится для общей оценки состояния почки наряду с анализами крови и мочи.

Позволяет увидеть расположение почек относительно друг друга, наличие крупных конкрементов, контуры почки. Далее при необходимости назначаются более подробные исследования внутренних тканей.

Для этого используется рентгенография с контрастным препаратом, который позволяет определить степень поражения лоханочного аппарата почек.

Существует 3 метода с использованием контрастных веществ:

  • внутривенная пиелография — экскреторная;
  • ретроградная пиелография — восходящая;
  • антеградная пиелография – через дренаж или кожу.

Способ введения контрастных препаратов определяется наличием противопоказаний, имеющихся у пациента.

Виды пиелографии и показания к применению

Пиелография внутривенная дает возможность увидеть все отделы мочевой системы:

  • ЧЛС (чашечно-лоханочную систему);
  • мочеточники;
  • мочевой пузырь.

Контрастное вещество вводится через вену при помощи шприца или капельницы. Период исследования более длительный, что позволяет сделать большее количество снимков через различные промежутки времени.

В роли вводимого вещества выступает урографин, верографин или йодамид. Перед проведением процедуры в обязательном порядке проводится проба на чувствительность к препарату.

В случае аллергии за несколько дней до исследования врач назначает антигистаминные лекарства.

Во избежание анафилактического шока показано введение преднизолона перед началом процедуры, которая по времени занимает около 30 – 40 минут.

С помощью данного вида урографии можно определить врожденные патологии почек, аномалии в работе мочевого пузыря, мочекаменную болезнь в различных стадиях, отследить опущение почки.

Противопоказанием для внутривенного исследования является беременность, непереносимость йодсодержащих препаратов, тяжелая почечная недостаточность.

Антеградная пиелография

Контрастное вещество вводится шприцом в почечную лоханку через кожу или имеющийся дренаж. Антеградная пиелография используется в случае обструкции мочеточника или снижении функций органа.

Иногда антеградный метод является единственно доступным для выявления таких проблем как опухоли и расширения мочеточника, гидронефротические изменения внутри почки, новообразования в лоханке, пионефроз.

Подготовка к процедуре заключается в исключении продуктов, вызывающих газообразование за 3 дня до исследования. Требуется принимать большое количество воды. Непосредственно перед процедурой необходимо сделать клизму.

Проведение пиелоуретерографии связано с некоторыми неприятными ощущениями после введения контрастного вещества:

  • жжение;
  • покраснение кожи лица;
  • тошнота.

Разрешение на исследование дает пациент в письменном виде.

Важно! Объем почечной лоханки взрослого человека ограничен 5 мл, поэтому введение большего количества жидкости может привести к почечным коликам, которые вызывают сильные боли.

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография

Изображение ЧЛС и мочеточников можно получить методом введения контрастного вещества через катетер. Используются йодсодержащие вещества в жидком виде, кислород или углекислый газ в зависимости от показаний.

Показаниями для проведения являются следующие состояния.

  1. Уратный нефролитиаз. Камни при данном заболевании не отражаются на рентгеновских снимках, поэтому для пиелографии в качестве вводимого вещества используется газ, на фоне которого конкременты становятся видимыми.
  2. Некроз медуллярного вещества почки.
  3. Нефункционирующая почка при проведении экскреторной пиелографии.
  4. Новообразования в лоханке.
  5. Туберкулез почки.

Перед началом процедуры пациенту вводят седативные препараты, чтобы максимально расслабить мышцы мочеточников и мочеиспускательного канала, через который будет вводиться катетер.

Препараты для восходящей пиелографии используются более концентрированные, из-за чего изображение получается более качественным, позволяющим увидеть малейшие отклонения во внутренней структуре почки.

Источник: https://TvoyaPochka.ru/diagnostika/retrogradnaya-pielografiya

Пиелография (уретеропиелография) ретроградная

Ретроградная пиелография как проводится. Антеградная пиелография. Диагностика почек – оптимальный способ

Рент­генологическое исследование, осуществляемое посредством наполнения ча­шечно-лоханочной системы и мочеточника рентгеноконтрастным веществом в направлении против тока мочи, т.е. ретроградно. Рентгеноконтрастное вещество вводят с помощью мочеточникового катетера, введенного в мочеточ­ник или в лоханку (см. Катетеризация мочеточника).

Предложенная в 1906 г. Фелькером (Voelcker) и Лихтенбергом (Lichtenberg) ретроградная пиелография сыграла исключительно важную роль в раз­витии урологии, впервые сделав возможной визуализацию почечных чашечек, лоханки и мочеточника.

В последние годы в связи с расширением возможно­стей экскреторной урографии и внедрением в клиническую практику почечной ангиографии, пункционной чрескожной антеградной пиелографии, радиоизотопных и других новых методов почечной диагностики показания к ретроградной пиелографии значительно сузились.

В то же время накоп­ленный опыт показал, что ретроградная пиелография чревата серьезными осложнениями.

Показания. В настоящее время ретроградную пиелографию приме­няют только в тех случаях, когда другие методы исследования не вносят пол­ной ясности в диагноз, в частности если экскреторная урография не дает отчетливого изображения чашечно-лоханочной системы и мочеточника вслед­ствие резкого снижения функции почек.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания ниж­них мочевых путей и мужских половых органов, препятствия по ходу нижних мочевых путей (аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускатель­ного канала) и другие противопоказания к цистоскопии.

Техника выполнения. Ввиду высокой контрастности изобра­жения при ретроградной пиелографии подготовка кишечника не требуется. Исследование начинают в положении больного на спине после предваритель­ной обзорной урографии.

По мочеточниковому катетеру, установленному на высоте 18-20 см (ниже лоханочно-мочеточникового сегмента во избежание травмирования его катетером и последующего отека), медленно вводят подо­гретое до температуры тела рентгеноконтрастное вещество (20-40% растворы сергозина, кардиотраста, уротраста и др.) в количестве 3-5 мл.

Наличие электронно-оптического преобразователя и рентгенотелевидения значительно облегчает проведение ретроградной пиелографии, так как позволяет визуально судить о степени наполнения мочевых путей и выбрать оптимальный момент для снимка.

После выполнения ретроградной пиелографии в прямой (переднезадией) проекции желательно сделать дополнительно снимки в полубоковой проекции (так называемое положение в три четверти на рентгеновском столе) и в поло­жении на животе.

К снимку в положении на животе прибегают тогда, когда не заполняется нижняя группа чашечек, а снимок в полубоковой проекции может выявить изменения в боковых чашечках, не видимых на пиелограмме в прямой проекции.

Если в обычном положении больного не удается запол­нить рентгеноконтрастным веществом верхний отдел мочеточника и чашечно-лоханочную систему, следует приподнять ножной коней рентгеновского стела.

При необходимости произвести ретроградную пиело(уретеро)графию и на другой стороне ее делают спустя 2-3 дня после пиелографии.

Одновре­менное выполнение двусторонней ретроградной пиелографии недопустимо (в связи с угрозой развития острой почечной недостаточности) и может быть предпринято в исключительных случаях, по витальным показаниям, когда решается вопрос об экстренном оперативном вмешательстве (например, при двустороннем острогнойном пиелонефрите, окклюзирующих камнях почек или мочеточников с обеих сторон). Однако и в этом случае пиелографию с обеих сторон осуществляют поочередно, т.е. друг за другом. При необходимости получить изображение всего мочеточника (уретерография) катетер посте­пенно извлекают из него, одновременно вводя рентгеноконтрастное вещество, и в момент окончательного извлечения катетера из мочевых путей делают снимок. На рентгеноурологическом столе-кресле ретроградная уретерография может быть произведена другим способом: катетер вводят в мочеточник на 2-3 см и по нему вливают 5-7 мл контрастного вещества, после чего делают снимок.

Пиелографическая картина при основных хирургических заболеваниях почек достаточно характерна и описана в соответствующих разделах.

Следует только подчеркнуть необходимость критической интерпретации пиелогра­фической картины, ибо антифизиологическое нагнетание жидкости в моче­точник, лоханку и чашечки может вызвать их артифициальную дискинезию, спазмы, рефлюксы, симулирующие патологический процесс.

Осложнения. Наиболее частое осложнение ретроградной пиело-(уретеро)графии – атака острого пиелонефрита в исследуемой почке, что может привести к еще более тяжелым последствиям (бактериемический шок, уросепсис).

Повышение внутрилоханочного давления и развитие лоханочно-почечных рефлюксов в почке, пораженной раком, угрожают диссеминацией опухолевых клеток по току крови, а при туберкулезе почки – генерализа­цией процесса (милиарный туберкулез легких и других органов, туберкулез­ный менингит).

В профилактике осложнений ретроградной пиелографии основное зна­чение имеет осторожное, медленное введение рентгеноконтрастной жидкости в небольших количествах, чтобы не допустить перерастяжения чашечно-лоханочной системы, повышения внутрилоханочного давления и возникнове­ния лоханочно-почечных рефлюксов, форникального кровотечения, острого пиелонефрита. После окончания исследования необходимо назначить с про­филактической целью антибактериальную терапию на 2-3 дня, а в случае нарушенной динамики опорожнения верхних мочевых путей оставить мочеточниковый катетер на 1 1/2 – 2 ч или более, до полной эвакуации введенного рентгеноконтрастного вещества.

Источник: https://urology-online.ru/metody-issledovaniya-urologicheskix-bolnyx/pielografiya-ureteropielografiya-retrogradnaya.html

Пиелография (ретроградная, внутривенная, антеградная): процесс проведения

Ретроградная пиелография как проводится. Антеградная пиелография. Диагностика почек – оптимальный способ

Обследование мочевыводящих путей занимает важное место в диагностике и лечении заболеваний почек. Процедура пиелографии достаточно сложна, поэтому выполняется строго по показаниям, тем не менее, она крайне информативна и позволяет выявить серьёзные патологии мочевыводящих путей.

Что это?

Пиелография – это вид рентгенологического обследования, цель которого – выяснение состояния почечных канальцев и лоханок.

Суть исследования в том, что пациенту вводится рентгеноконтрастное вещество, которое постепенно заполняет почечные структуры. Это происходит довольно быстро, после чего делают один или несколько рентгеновских снимков поясничной области и малого таза.

Необходимость контрастного вещества обусловлена тем, что почки, как и большинство мягких тканей, на рентгеновском снимке видны довольно плохо. А их отдельные структуры без контраста неразличимы, поскольку обладают приблизительно одинаковой рентгеновской плотностью.

На снимке будут видны:

  • Аномалии строения почечных канальцев, лоханок и мочеточников.
  • Разрывы указанных структур.
  • Камни и инородные тела.
  • Сужения, перегибы, спайки в мочевых путях.

Виды

Существует несколько видов обследования мочевыводящих путей, которые различаются способом введения контрастного вещества. Исторически самой первой применялась ретроградная пиелография, она же является наиболее простым методом проведения процедуры.

В этом случае пациенту вводят вещество через мочевой пузырь. Чаще всего её проводят вместе с цистоскопией, поскольку обе манипуляции очень болезненны, особенно для мужчин.

Преимущества ретроградного введения контраста в чётком изображении, недостаток – большой риск повреждения слизистой мочевыводящих путей, риск перерастяжения почечной лоханки.

Внутривенная пиелография (экскреторная урография) проводится менее болезненно для пациента. Контраст вводят в вену, после чего ожидают, пока он заполнит структуры почки, и делают несколько снимков.

Преимущество метода – очень подробное изображение почечных канальцев, возможность наблюдать вывод контрастного вещества в динамике и опосредовано оценить скорость фильтрации.

Недостатки – риск системных побочных эффектов из-за внутривенного введения контраста, больше, чем при других способах, доза облучения.

Антеградная пиелография выполняется тогда, когда невозможно провести процедуру ретроградно. Суть метода в том, что в почечную лоханку вводится катетер или толстая игла, через которую контраст поступает непосредственно в мочевыводящие пути. Процедура весьма рискованна, поскольку проводится в условиях нарушения оттока мочи из почек.

Показания и противопоказания

Показания к пиелографии в целом – это обследование состояния мочевыводящих путей, обнаружение каких-либо аномалий в них, а также препятствий оттоку мочи. Внутривенная пиелография позволяет косвенно предположить скорость клубочковой фильтрации.

К каждому виду существует свой собственный набор показаний.

Для ретроградной пиелографии:

  • Подозрения на аномалии или травмы мочеточника и лоханки.

Для внутривенной:

  • Патологии верхнего отдела мочевыводящих путей.
  • Опущение почки.
  • Косвенное определение скорости фильтрации.
  • Гломерулонефрит.
  • Определение степени мочекаменной болезни.

Для антеградной:

  • Нарушение проходимости мочеточников (тромб, инородное тело, камень)
  • Гидронефроз.
  • Опущение почки.
  • Оценка резервных возможностей почечной лоханки.

Существуют также и противопоказания. В первую очередь нужно выяснить, есть ли у пациента аллергия на контрастное вещество.

На случай, если он о подобном не знает, в помещении, где проводится процедура, должна находиться укладку против анафилактического шока.

Кроме того, пиелографию нельзя проводить беременным женщинам, детям и подросткам, пожилым людям, пациентам с тяжёлым нарушением клубочковой фильтрации, патологиями щитовидной железы, сепсисом. Для антеградной существует отдельное противопоказание – воспалительный процесс на коже в области введения иглы.

Подготовка

Легче всего подготовиться к ретроградной пиелографии. Пациенту следует за несколько дней до обследования исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование в кишечнике – капусту, бобовые, жирное мясо.

В день перед обследованием желательно питаться лёгкой пищей, утром сделать очистительную клизму и принять душ. Завтракать перед процедурой не нужно, пить также не рекомендуется.

Перед внутривенной урографией, если пациент отмечал у себя аллергию на йодсодержащие препараты, проводят курс антигистаминного лечения. В случае тяжёлой аллергии процедуру заменяют другим видом исследования. Диета и клизма обязательны перед всеми видами пиелографии.

Когда назначена антеградная разновидность, пациенту следует ограничить не только приём пищи, но и жидкости. В некоторых случаях почечная лоханка оказывается переполнена мочой, и врач вынужден сначала поставить нефростому для отведения избытка мочи, и только потом приступить к введению контраста. Категорически нельзя принимать мочегонные средства.

Проведение

Проведение исследования начинается с введения контрастного вещества. В зависимости от вида процедуры это делают через мочевой пузырь и мочеточник, через катетер или через вену. В последнем случае необходимо подождать, пока контраст начнёт заполнять почку. Во время антеградного введения больной лежит на животе, ретроградного – на спине, внутривенного – сидит на стуле.

После того, как контраст введён, проводятся рентгеновские снимки в нескольких положениях – лёжа на спине, боку и животе и стоя. При внутривенной урографии снимков может быть больше, чем четыре, поскольку важно динамическое наблюдение, и чаще всего они делаются стоя.

Пациенту следует обязательно сообщать врачу об ухудшении самочувствия во время процедуры. Особенно опасные симптомы – боли в пояснице после введения контраста (антеградно или ретроградно), зуд кожи и затруднение дыхания (внутривенное введение).

После проведения пиелографии пациент должен находиться под наблюдением врача около часа. Если в это время возникли какие-либо осложнения, нужно немедленно сообщить о них специалисту.

Загрузка…

Источник: https://KardioBit.ru/pochki/diagnostika-pochki/pielografiya-retrogradnaya-vnutrivennaya-antegradnaya

Пиелография (ретроградная, внутривенная, антеградная): что это, подготовка и проведение. Рентген почек с контрастом Ретроградная пиелография как проводится

Ретроградная пиелография как проводится. Антеградная пиелография. Диагностика почек – оптимальный способ

Пиелография – это вид рентгенологического исследования, предусматривающий применение контрастного вещества. Позволяет выявить даже незначительные патологические изменения в мочевыделительной системе. Чтобы вы знали, как подготовиться к этому исследованию, разберем, как проводят пиелографию.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.