Плеврит гнойный. Гнойные заболевания плевры. Острый гнойный плеврит. Лечение плеврита медикаментами

Гнойный плеврит легких: что это такое, последствия и причины возникновения

Плеврит гнойный. Гнойные заболевания плевры. Острый гнойный плеврит. Лечение плеврита медикаментами

Многие осложнения заболеваний легких представляют опасность для жизни больного. Гнойный плеврит не является исключением. Процент своевременной диагностики небольшой, а летальный исход при запущенном процессе является частым его завершением.

Гнойный плеврит – присутствие инфицированной жидкости в плевральной полости, сопровождающееся воспалительным процессом в окружающих тканях. Врачи называют такое состояние эмпиемой плевры (пиоторакс). Жидкость представляет собой экссудат.

Пиоторакс развивается как следствие основного заболевания. Крайне редко диагностируется отдельно. Несмотря на активное развитие медицины, возникновение патологии встречается очень часто и не отмечается тенденция к уменьшению таких больных.

  • На что обращают внимание при объективном осмотре?
  • Лабораторные исследования
  • Бактериологические и бактериоскопические методы
  • Дополнительные методы
  • Осложнения

Причины и патогенез болезни

Причин для возникновения эмпиемы плевры очень много, что объясняет достаточную распространенность этой проблемы. К ним относят:

  • травмы груди (включая огнестрельные ранения),
  • инфекционные болезни легких – пневмонии, гангрена, абсцессы, туберкулез,
  • проведенные операции на пищеводе, легких и сердце,
  • рак легкого,
  • поражения мягких тканей, костей грудины и ребер (флегмоны, остеомиелит),
  • метастазы от внелегочных злокачественных опухолей,
  • болезни сердца (перикардит и инфекционный эндокардит),
  • острые воспаления органов брюшной полости и забрюшинного пространства: перитонит, панкреатит, холецистит, абсцессы печени,
  • сепсис (генерализованная инфекция),
  • легочные врожденные и приобретенные (паразитарные) кисты,
  • врачебные ошибки (неполноценная хирургическая обработка ран при травмах грудной клетки, частое выполнение плевральных пункций, неправильно подобранные инструменты для дренирования, позднее лечение наружных гнойников).

Главными пусковыми факторами для возникновения гнойного плеврита являются:

  • снижение иммунитета,
  • проникновение в плевральную полость патогенных бактерий.

Результатом такой сложившейся ситуации становится ответная воспалительная реакция со стороны плевры, представляющую собой серозную оболочку, покрывающую легкие и грудную клетку изнутри.

Гнойный плеврит

Бактерии, попадая на нее, вырабатывают различные токсины. Действие их сводится к повреждению клеток плевры. Организм отвечает на такое раздражение выработкой воспалительной жидкости – экссудата, который всасывается серозной оболочкой при большом его количестве.

При несвоевременной диагностике и лечении на данном этапе токсины бактерий продолжают повреждать плевру. Результатом становится невозможность обратного всасывания экссудата. Он накапливается в плевральной полости и постепенно становится гнойным.

Воспаление продолжает нарастать. Над жидкостью листки плевры легких и грудной клетки соединяются между собой. Они начинают срастаться, образуя спайки. Таким образом, происходит отграничение скопления гноя. Возможно формирование плеврита с несколькими камерами, либо осумкованного.

Последствием прогрессирования такого процесса могут стать свищи, когда гной будет «прокладывать» себе выход через грудную стенку под кожу или в бронхи. При последнем варианте характерным является появление гнойного кашля с обильной мокротой. Такая ситуация часто приводит к хронизации заболевания.

Клиническая картина

Степень проявления симптомов зависит от:

  • распространения гнойного процесса,
  • свойств возбудителя,
  • наличия или отсутствия деструкции в легких,
  • иммунной системы больного и степени сопротивляемости организма,
  • своевременного хирургического лечения.

Частыми жалобами при развитии острого гнойного плеврита являются:

  • высокая температура до 39ᵒС, сопровождающаяся ознобами и проливным потом,
  • выраженная слабость,
  • отсутствие аппетита,
  • кашель с различным количеством мокроты,
  • боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании, кашле, смене положения тела,
  • одышка разной интенсивности (в зависимости от степени поражения легких),
  • рвота,
  • учащение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма,
  • головные боли,
  • бессонница,
  • раздражительность.

Облегчение состояния наблюдается при лежании на больном боку.

Из-за высокой и постоянной интоксикации развивается полиорганная недостаточность, что существенно ухудшает общее состояние больного. Редко при запущенном плеврите может возникнуть кома, что является крайне неблагоприятным фактором для прогноза.

Эмпиема (пиоторакс) плевры бывает:

  • первичной (развивается на неизмененной плевре),
  • вторичной (как следствие другой болезни).

По возбудителям, вызывающим гнойный процесс, выделяют:

  • неспецифическую (стафилококковую, синегнойную, кишечную, пневмококковую, протейную),
  • специфическую (туберкулезную, сифилитическую и грибковую),
  • смешанную.

По объему гнойного экссудата плеврит бывает:

  • тотальный (поражает все легкое),
  • субтотальный.

По длительности клинических проявлений:

  • острый (до 3 месяцев),
  • хронический (более 3 месяцев).

Способность эмпиемы плевры «расплавлять» (повреждать) легкое лежит в основе разделения на:

При развитии гнойного плеврита на фоне пневмонии выделяют:

  • парапневмоническая эмпиема (возникает одновременно с основным заболеванием),
  • метапневмоническая (появляется после выздоровления).

Если последствием гнойного процесса является образование сообщения с окружающей средой, то такую эмпиему считают открытой. Когда свищи (проходы) не формируются, пиоторакс называют закрытым.

Такое многофакторное деление гнойного плеврита легких помогает более рационально назначить терапию и предотвратить развитие осложнений.

Диагностика

Трудность своевременного обнаружения эмпиемы плевры кроется в:

  • «маскировке» симптомов под основное заболевание,
  • неполноценном контроле за динамикой состояния пациента,
  • невозможностью диагностирования на ранних этапах болезни.

Врач при диагностике гнойного плеврита должен провести целый комплекс мероприятий, суммируя все полученные результаты.

В обязательный перечень обследований входят:

  • Тщательный расспрос жалоб (особенно важно при инфекционной природе основной патологии).
  • Подробно собранный анамнез заболевания.
  • Общий осмотр.
  • Лабораторные исследования.
  • Бактериологические методы исследования мокроты и плевральной жидкости, полученной при пункции.
  • Дополнительные обследования:
    • рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях: прямой, боковой,
    • рентгеноскопия, латерография (при осумкованном скоплении гноя),
    • УЗИ плевральной полости,
    • диагностическая плевральная пункция,
    • компьютерная томография (КТ) легких,
    • при необходимости – торакоскопия.

На что обращают внимание при объективном осмотре?

Больной бледный, губы цианотичны. При внимательном осмотре врач замечает ограничение дыхательных движений в пораженной половине грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков.

Обязательно проводится перкуссия (простукивание) и аускультация легких. Эти методы позволяют врачу определить объем и характер поражения.

При перкуссии над местом скопления экссудата происходит притупление звука. При аускультации при большом плеврите дыхание в нижних отделах легких может полностью отсутствовать.

Лабораторные исследования

Проведение общих анализов мало специфично. Они показывают наличие активного воспаления в организме. Важное значение имеет их динамическое назначение. При лечении основного заболевания с помощью анализа крови врач осуществляет контроль проводимой терапии.

Если же наблюдается ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и появление анемии, то это косвенно указывает на развитие гнойного процесса.

Бактериологические и бактериоскопические методы

Важным компонентом диагностики пиоторакса является исследование мокроты и жидкости, полученной при плевральной пункции. С помощью этого определяют основного возбудителя, наличие атипичных клеток (при опухолевой природе). Из материала готовят специальным образом мазки и смотрят их под микроскопом.

При обнаружении патогенных микроорганизмов, их обязательно высевают на питательные среды с последующим определением чувствительности к антибиотикам. Это важно для подбора адекватной антибактериальной терапии, особенно при смешанной флоре.

Минусом этих методов является длительный срок выполнения – до 10-14 дней.Широко в настоящее время применяют газожидкостную хроматографию. Она помогает быстрее идентифицировать возбудителя.

Дополнительные методы

Рентгенография легких считается самым быстрым и информативным методом диагностики гнойного плеврита.

Она помогает определить:

  • локализацию поражения,
  • степень коллапса легкого (наличие воздуха в плевральной полости),
  • смещение средостения,
  • количество экссудата.

По результатам рентгенографии врач решает вопрос об экстренном хирургическом лечении, намечает точку для проведения плевральной пункции и дренирования. Минусом метода является невозможность обнаружения небольшого количества экссудата.

КТ легких относится к методам современной диагностики. Помогает определять те же показатели, что и рентгенография. Однако томография является неинформативной при коллапсе легкого и большом объеме плеврита.

УЗИ плевральной полости определяет количество и характер экссудата, состояние плевры.

Торакоскопию проводят при неполноценности полученных результатов. Оценивают характер распространения патологического процесса и наличие осложнений. В таких случаях она является и лечебной процедурой. Плевральная пункция проводится всем больным при подозрении на гнойный плеврит!

Лечение

Терапия эмпиемы плевры проводится только хирургами. Предпочтение отдается высокоспециализированным торакальным отделениям.

Главными условиями медицинской помощи больным с пиотораксом являются:

  • своевременность,
  • комплексность,
  • рациональность.

Реализуется это с помощью:

  • неотложной помощи при расстройствах дыхания и кровообращения, возникших в результате осложнений,
  • качественного дренирования (промывания) и санации (введение антисептиков и антибиотиков) плевральной полости, расправления легкого,
  • лечения основного заболевания,
  • восстановления нормального функционирования органов и систем,
  • адекватной антибактериальной терапии,
  • радикальной операции при неэффективности проводимых мер,
  • оксигенотерапии (ингаляции увлажненным кислородом),
  • лечебной дыхательной гимнастики.

Врач обязательно дает общие рекомендации, включающие:

  • диету, богатую белками и витаминами,
  • частое присаживание в кровати и хождение,
  • полноценный сон.

Из медикаментозных назначений широко используют:

  • Антибиотики. Предпочтительно инъекционный путь введения в сочетании с внутриплевральным. При поступлении в стационар они назначаются «вслепую», а затем заменяются на более эффективные с учетом чувствительности возбудителя:
    • аминогликозиды: Амикацин, Гентамицин,
    • цефалоспорины: Цефтриаксон, Цефепим, Цефотаксим,
    • полусинтетические пенициллины: Ампициллин.
  • Дезинтоксикационная терапия осуществляется за счет внутривенного введения больших объемов жидкостей:

    • Реамберин,
    • физиологический раствор,
    • раствор глюкозы.
  • Для коррекции общих нарушений при необходимости вводят:

    • свежезамороженную плазму,
    • донорскую кровь,
    • Альбумин.

Выбор препаратов и методов дренирования осуществляет торакальный хирург по результатам всех полученных данных.

Осложнения

Осложнениями эмпиемы считают:

  • пиопневмоторакс (наличие гноя и воздуха в плевральной полости),
  • формирование бронхоплевральных свищей,
  • полиорганная недостаточность,
  • сепсис,
  • редко – легочное кровотечение.

Диагностика и лечение гнойного плеврита являются бичом современной торакальной хирургии. Эти мероприятия до сих пор требуют много времени, что обуславливает достаточно высокую смертность категории больных с пиотораксом.

Загрузка…

Источник: https://prof-medstail.ru/bolezni-legkih/gnojnyj-plevrit-aktualnost-problemy-diagnostika-i-lechenie

Гнойный Плеврит: Симптомы + Лечение + Прогнозы + Последствия

Плеврит гнойный. Гнойные заболевания плевры. Острый гнойный плеврит. Лечение плеврита медикаментами

Слово «эмпиема» в медицинской практике означает образование и накопление гнойных масс в полостях тела или между тканями. В пульмонологии под этим термином понимают гнойный плеврит, которой может еще обозначаться словом «пиоторакс».

Патология состоит в воспалении листков плевры и скоплении выпота между ними. Заболевание может быть самостоятельным, но, как правило, чаще является вторичным, развивающимся на фоне серьезных патологий легких, например, пневмонии или туберкулеза.

Схематическое изображение гнойного плеврита

Причины и патогенез

В 90% случаев ГП развивается вторично, после распространения воспалительного процесса на ткани плевры.

https://www.youtube.com/watch?v=Oych9FxErXY

Обычно осложнения возникают на фоне таких заболеваний как:

  • болезни легких: пневмония, гангрена, абсцессы, бронхоэктазы, кисты и прочие с образованием гнойного экссудата;
  • осложнения гриппа;
  • патологии средостения и грудной стенки;
  • туберкулез;
  • поддиафрагмальный абсцесс;

Несколько реже гнойный плеврит развивается на фоне экссудативного плеврита или при наличии следующих недугов:

  • спонтанный пневмоторакс;
  • воспаления перикарда;
  • развитие гнойно-некротических процессов в костной ткани позвоночника и ребер;
  • острого воспаления поджелудочной железы (панкреатит) или обострения хронического (значительно реже).

Эмпиема плевры может иметь метастатический характер образования, когда болезнетворные агенты заносятся с током крови или лимфы. Такое развитие может быть при тонзиллите, аппендиците, сепсисе и прочих патологиях.

Патологический процесс не исключен при травмах легочной ткани, груди, нарушением целостности пищеварительного тракта, которые получены в результате сильного физического воздействия или после хирургического вмешательства, например, после удаления легкого (или его части), операций на сердце.

Развитие патогенеза характеризуется наличием трех стадий:

  1. Серозная. На данном этапе в плевральной области скапливается серозная жидкость. Если патогенез будет своевременно диагностирован и назначена адекватная антибактериальная терапия, то заболевание может быть успешно вылечено. В таком случае прогнозы при гнойном плеврите благоприятные. При неправильном лечении заболевание прогрессирует по причине развития гноеродных патогенных микроорганизмов.
  2. Фибринозно-гнойная. Выпот становится гуще и мутнее (визуально), что связано большим присутствием в нем макрофагов, иммунноцитов, детрита и бактериальных агентов. На листках плевры (висцеральном и париетальном) формируются незначительные наслоения фибрина. Это становится причиной спаечного процесса, в результате которого сначала образуются мягкие, а затем плотные сращения, имеющие полости в виде сумок, заполненных гноем. Чем сильнее патогенез, тем больше будет спаек.
  3. Фиброзная или фиброзной организации. Формируются очень плотные (функционально неактивные) плевральные спайки, которые подобно броне фиксируют поджатые ткани легких. В дальнейшем преобразования лишь усиливаются, что вызывает некротические процессы и цирроз легкого.

Классификация

В зависимости от особенностей происхождения и формирования патогенеза гнойные плевриты подразделяют на несколько разновидностей:

  • парапневмонический – заболевание формируется в качестве осложнения во время воспаления легких;
  • метапневмонический – после пневмонии;
  • послеоперационный;
  • посттравматический.

По продолжительность течения ГП может быть классифицирован на три формы:

  • острый – не более четырех недель;
  • подострый – длительность от месяца до трех;
  • хронический – свыше 3 мес.

Заметка. В зависимости от характеристики образующейся жидкости эмпиема плевры может мыть специфической, гнилостной, гнойной и смешанной.

Наиболее распространенные возбудители указаны в нижерасположенной таблице, больше информации о путях заражения и образования патологического процесса рассказывается на видео в этой статье.

Таблица. Бактерии, вызывающие гнойный плеврит:

МикрофлораМикроорганизмыПример представителя
СпецифическаяМикробактерии, грибки.
НеспецифическаяПневмо-, стафило-, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла и другие анаэробы.

В особых случаях при анализе выпота могут обнаруживаться гноеродные микроорганизмы различных групп. В таком случае говорят о смешанном типе инфекции.

Эмпиема плевры в зависимости от места развития гнойного процесса может быть:

  • одно или двусторонней;
  • общей (тотальной) или субтотатльной;
  • отграниченной (апикальной, пристеночной, междолевой, наддиафрагмальной и др.).

По количеству гнойного экссудата различают следующие варианты эмпиемы:

  • малая (200-500 мл);
  • средняя (500–1000 мл) при этом жидкость доходит до границы VII межреберья;
  • большая (больше литра).

По отношению сообщения с окружающей средой гнойный плеврит классифицируют на закрытый и открытый (пиопневмоторакс). В последнем случае регистрируются различные виды свищей (плеврокожный, плевролегочный, бронхоплевральный и прочие).

Терапия

Схематическое изображение дренажа плевральной полости

Вне зависимости от происхождения лечение гнойного плеврита происходит по общим принципам.

Первая и основная его цель заключается в удалении гнойного экссудата из плевральной области, что может быть осуществлено несколькими способами:

  • дренирование;
  • плевральный или бронхоальвеолярный лаваж;
  • удаление гноя при помощи вакуума;
  • введение медикаментов (антибиотики, ферменты и прочие) непосредственно в пораженную зону (лечебная бронхоскопия).

Важно. Удаление патологического выпота резко улучшает состояние пациента, уменьшает признаки интоксикации, замедляет или останавливает спаечные процессы, способствует расправлению легкого и уменьшению плевральной полости.

Лечение проходит всегда комплексно. Одновременно с эвакуацией гнойной жидкости пациенту назначаются антибактериальные препараты (фторхинолоны, цефалоспорины, карбапенемы, аминогликозиды). Лекарства могут вводиться путем инъекций или перорально, что зависит от серьезности болезни.

Кроме этого, больному рекомендуются следующие виды препаратов:

  • иммуностимуляторы и корректоры;
  • препараты, для уменьшения интоксикации организма;
  • витаминно-минеральные комплексы;
  • инфузии раствора глюкозы, электролитов, белковых средств (в том числе и плазмы крови).

Для скорейшей нормализации состояния больного (усиление защитных механизмов, нивелирование интоксикации, возврат гомеостаза к нормальному состоянию и так далее) или при сильном патологическом процессе показаны такие манипуляции с кровью:

  • гемосорбция;
  • УФО;
  • плазмо- или плазмоцитоферез.

После спадания высокой температуры, боли и уменьшения интенсивности кашля назначаются физиотерапевтические процедуры, предназначенные для ускорения выздоровления, усиления естественного дренажа и предотвращения образования спаек (или уменьшения этого процесса):

  • лечебная и дыхательная гимнастики;
  • различные виды массажа, например, вибрационный, перкуторный и др.;
  • ультразвуковая терапия;
  • электрофорезы.

Операция может быть произведена в случае развития хронической формы. В зависимости от показаний хирургические манипуляции и объем хирургического вмешательства может быть различен – от открытого дренирования (торакостомии) и закрытия свищей, до различных вариантов удаления плевры и участков легких.

Не редко требуется проведение интраплевральной торакопластики, например, такое чаще встречается при туберкулезных осложнениях.

Прогноз, осложнения и профилактика

Антибактериальная терапия гнойного плеврита должна проводиться в стационарных условиях под наблюдением врачей

По причине утраты протеинов и электролитов наблюдается снижение веса в результате потери мышечной массы и жировых накоплений. На лице заметны слабые отеки.

Не исключена дистрофия печени, почек, миокарда на фоне нарушения нормы распределения между плазменными белками крови. По этой же причине может развиться функциональная полиорганная недостаточность.

Для гнойного плеврита характерен высокий риск развития следующих патологий:

  • тромбозы, в том числе и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), что может стать причиной летального исхода;
  • бронхоплевральные свищи;
  • необратимые локальные расширения бронхов (бронхоэктазы);
  • сепсис.

Обратите внимание. Острый гнойный плеврит (по данным медицинской статистики) в 15% случаев переходит в хроническую форму.

Профилактические меры заключаются в своевременном лечении заболеваний нижних дыхательных путей и других инфекционных патологий при помощи адекватной антибактериальной терапии.

Хирурги должны уделять серьезное значение дезинфекции и асептики всех манипуляций в брюшной и грудной полостях, следить за расправлением лёгочной ткани после произведенной операции.

При развитии гнойного плеврита прогнозы всегда отличаются серьезностью, потому что вероятность смерти оценивается в районе 5–20%.

К общим профилактическим мерам следует отнести усиление защитных механизмов и повышение резистентности организма.

Источник: https://uPulmanologa.ru/simptomatika/plevrit/gnojnyj-plevrit-624

6.Острый гнойный плеврит: патогенез, клиника, лечение

Плеврит гнойный. Гнойные заболевания плевры. Острый гнойный плеврит. Лечение плеврита медикаментами

Острыйгнойный плеврит — острое гнойноевоспаление плевры. Вподавляющем большинстве случаев являетсявторичным забо­леванием — осложнениемгнойных поражений различных органов.

Пер­вичныеплевриты встречаются реже, главнымобразом при проникающих ранениях груднойклетки. Наиболее часто гнойный плевритявляется ос­ложнением абсцессовлегких.

Инфекция проникает в плевральнуюпо­лость при прорыве гнойника или желимфогенным путем.

Гнойным плев­ритомнередко осложняются плевропневмонии,гриппозные пневмонии, гангрена легких(гнилостный плеврит), нагноившиесяпаразитарные кис­ты (эхинококк) иливрожденные, рак легкого в стадии распада,туберку­лезные каверны и т. п.

Гнойныйплеврит иногда развивается вследствиераспространения инфекции лимфогеннымпутем при различных гнойных процессахбрюш­ной полости, забрюшинногопространства: гнойном холецистите,аппен­диците, панкреатите, перфоративнойязве желудка, поддиафрагмальном абсцессе,перитоните, паранефрите и т. д. Описаноразвитие метастати­ческих острыхгнойных плевритов при сепсисе, флегмонах,остеомиелитах и других гнойных процессахразличной локализации. Имеются сообще­нияо плевритах, вызванных специфическойили смешанной инфекцией при скарлатине,кори, тифах и др.

Возбудителямизаболевания являются различные гноеродныемикро­организмы. При бактериологическомисследовании гноя из плевры наи­болеечасто обнаруживают стрептококк (до90%), реже стафилококк и пневмококк. Удетей наиболее часто встречаетсяпневмококк (до 70%). Часто отмечаетсясмешанная флора.

Плеврареагирует на инфекцию различно, чтозависит от вирулентно­сти последнейи реактивности организма.

Прислабо вирулентной инфекции образуетсянебольшой фибринозный выпот, склеивающийвисцеральную и париетальную плевры,что спо­собствует образованию спаек,сращений вокруг очага инфекции,— этосухой плеврит. Более вирулентные микробывызывают образование обильного экссудата— экссудативный плеврит,  который при большой виру­лентности микрофлоры  приобретает гнойныйхарактер.

Различаютнесколько классификаций гнойногоплеврита:

1)по воз­будителю — стрептококковые,пневмококковые, стафилококковые,диплококковые, смешанные и др.;

2)по расположению гноя: а) свободные —тотальные, средние, небольшие; б)осумкованные — многокамерные иоднокамерные (базальные, пристеночные,парамедиастинальные, междо­левые,верхушечные);

3)по патологоанатомической характеристи­ке:а) острые гнойные; б) гнилостные; в)гнойно-гнилостные;

4)по тя­жести клинической картины: а)септические; б) тяжелые; в) средние; г)легкие.

Некоторыеавторы выделяют двусторонние плевриты.Они встреча­ются чрезвычайно редко,главным образом при туберкулезе.

Симптоматология и  клиника. Клиническаякартина острого гнойного плевританаслаивается на клинические проявлениятого первичного заболевания (пневмония,абсцесс легкого и др.), ослож­нениемкоторого он является. Заболеваниеначинается с сильных колю­щих болейв той или иной половине грудной клетки,резко усиливающихся при дыхании и кашле.

Температураповышается до 39-40°, усиливается сухойкашель, пульс становится частым, малым.

Усиление колющих бо­лей при попыткеуглубить дыхание приводит к поверхностному,частому дыханию, что влечет за собойнарастание гипоксии.

При увеличениико­личества экссудата плевральныелистки раздвигаются и боли несколькоуменьшаются, но сдавление легкогоэкссудатом уменьшает дыхательнуюповерхность легких, появляется одышка.

Приосмотре больного отмеча­ются увеличениеполовины грудной клетки на сторонепроцесса, расшире­ние межреберий,отставание при дыхании. Голосовоедрожание на сто­роне пораженияослаблено. 

Внижнем отделе легочного поля —приглу­шение перкуторного звука иослабление дыхания, иногда улавливаютсяшум трения плевры, сухие или влажныехрипы, экскурсии легкого огра­ничены.

Придальнейшем прогрессировании заболевания,скоплении гноя в плевре общее состояниебольного ухудшается, температурадер­жится на высоких цифрах, иногдаколебания между утренней и вечернейтемпературой достигают 2-2,5°, болистановятся менее резкими,  появ­ляетсячувство распирания грудной клетки,нарастает общая слабость, исчезаетаппетит.

Приперкуссии  отмечается тупость, граница ее сзади выше, спереди ниже(линия Демуазо), выше и медиальнее тупости— яс­ный перкуторный звук в зоне,напоминающей по форме треугольник, чтосоответствует контуру легкого, поджатоговыпотом к  своим воротам.

Скоплениегноя приводит к смещению средостенияв здоровую сторону, поэтому внизу упозвоночника со здоровой стороныотмечается треуголь­ное притуплениенад смещенными органами средостения.Сердечная ту­пость  смещается экссудатом  в  здоровую  сторону.При  левосторонних плевритах с большимколичеством выпота диафрагма опускается,в связи с чем исчезает пространствоТраубе.

Приаускультации в зоне притупле­нияполностью отсутствуют дыхательныешумы, выше притупления обнаруживаютсяослабленное дыхание и шум трения плевры.Изменения кро­ви  характеризуютсяпонижением процента гемоглобина,увеличением количества лейкоцитов,нейтрофилезом со сдвигом влево,ускорени­ем РОЭ.      

Нередкоострые гнойные плевриты развиваются ссамого начала болез­ни как осумкованные,что объясняется наличием плевральныхсращений и спаек вследствие ранееперенесенных заболеваний. Локализация,сочетание полостей и размеры их могутбыть самыми разнообразными.

Схематически плевриты  можно разделить  набазальные,  пристеночные,парамедиастинальные,  верхушечные,междолевые, одиночные и  множе­ственные.

Общиеклинические проявления при осумкованныхплевритах почти те же, что и при свободных,но несколько менее выражены. Отмечаютсяплохое общее состояние, локализованныеболи в грудной клетке, кашель, высокаятемпература, лейкоцитоз с нейтрофилезоми т. д. Перкуторные и аускультативныеданные можно получить только приверхушечной и пристеночной локализациипроцесса.

Осложнениягнойного плеврита.При недостаточном освобожденииплевральной полости от гноя последнийнаходит себе выход в мышечные ложа ипод­кожную клетчатку грудной стенки,чаще по средней аксиллярной линии.

Пригнойном воспалении висцеральной плеврыпроцесс распространяется по лимфатическимпутям с вовлечением кортикальных отделовлегочной паренхимы, а затем и болееглубоких отделов легкого с лимфатическимиузлами корня.

Придлительно существующем гнойном плевритеможет расплавиться стенка бронха собразованием бронхоплеврального свища,при спадении легкого в нем развиваютсянеобратимые склеротические процессы.

Диагностика. Затрудненияв диагностике гнойного плевритавстречаются в случаях, когда он развиваетсяна фоне неразрешившейся пневмонии илиабсцесса легкого.

Большое значение дляуточнения диа­гноза имеетрентгенологическое исследование,позволяющее установить наличиегомогенного затемнения плевральнойполости, уровень жидкости в плевре,состояние сдавленной легочной ткани,степень смещения сердца и сосудов,границы гноя и воздушную легочную тканьнад ней. Если в сжатом легком имеетсявоспалительный процесс, то на фонелегочной ткани видны очаговые тени. Настороне поражения диафрагма неподвиж­на.При свободной эмпиеме ребернодиафрагмальныйсинус не виден. Если же в его областиотмечается просветление, это позволяетзаподоз­рить наличие осумкованногоплеврита. Особенно важно динамическоерентгенологическое наблюдение.

Дляуточнения диагноза решающее значениеимеет пробная пункция плевральнойполости, которая позволяет определитьхарактер выпота и бактериологическиего исследовать.

Острыйгнойный плеврит необходимо дифференцироватьот абсцесса легкого, нагноившейся кисты,поддиафрагмального абсцесса, нагноив­шегосяэхинококка, рака легкого с перифокальнымвоспалением и вы­потом, интерстициальнойпневмонии нижней доли и др.

Особеннотрудно отличить абсцесс от осумкованногоплеврита. Важным дифференциальнымпризнаком является кашель с большимколичеством зловонной мокроты, чтохарактерно для абсцесса. Аускультативнопри абсцессе довольно пестрая картина:местами бронхиальное, местами ос­лабленноедыхание, сухие и влажные хрипы.

Приплеврите дыхательные шумы ослабленыили отсутствуют. Рентгенологически приабсцессе на­блюдается округлая теньс отчетливой нижней границей; приплеврите нижняя граница не определяется.

Для плевритов характерно смещениесредостения, заполнение реберно-диафрамальногосинуса, изменение уровня жидкости приперемене положения.

Принагноившихся кистах в отличие отплевритов общее состояние больныхстрадает меньше, бывает кашель с обильнымвыделением мокро­ты, при рентгенологическомисследовании для кисты характерныокруг­лость контуров тени и просветлениев реберно-диафрагмальном синусе.

Отличительнойчертой клиники поддиафрагмальногоабсцесса является значительнаявыраженность боли и напряжения мышц вправом подре­берье, нередко увеличениепечени,  появление желтухи.

  В анамнезе — указания на  грипп,пневмонию  или  какое-либо гнойное заболевание.

При рентгенологическомисследовании отмечается просветлениереберно-диафрагмального синуса,  надуровнем жидкости иногда виден газовыйпузырь.

Развитиесочувственного плеврита с серознымвыпотом значи­тельно затрудняетдифференциальную диагностику. В этихслучаях боль­шую помощь оказываетдиагностическая пункция. Обнаружениегноя при пункции через диафрагму исерозной жидкости при более высокомпро­коле плевры убеждает в наличииподдиафрагмального абсцесса.

Глубокоерасположение осумкованного гнойникапри междолевой эмпиеме чрез­вычайнозатрудняет диагноз. Рентгенологическоеисследование позво­ляет установитьналичие треугольной или веретенообразнойткани, рас­положенной по ходу междолевойщели.

Однако следует иметь в виду, чтоподобную тень может дать поражениесредней доли справа или язычко­вогосегмента слева.

Верхушечныеэмпиемы трудно отличить от рака верхушкилегкого. При базальном расположениигнойника трудно определить над- илиподдиафрагмальное скопление гноя.Решающее значение имеют рентгеноло­гическоеисследование и пробная пункция.

Лечение. Посколькуострый гнойный плеврит чаще всегоявля­ется вторичным заболеванием,лечение его может быть успешным толькопри одновременном лечении первичногозаболевания.

Всеметоды лечения гнойного плеврита посуществу направлены на уменьшениеинтоксикации, увеличение иммунобиологическихсил орга­низма, ликвидацию гипоксемиии улучшение деятельности жизненноваж­ных органов.

а).Консервативное лечениеплеврита: антибиотикотерапия(па­рентерально и местно при повторныхпункциях).

Пункции производятся повторно,гной удаляют и в полость плевры вводятантибиотики широкого спектра действияс предварительным определениемчувствительности флоры. Пункциюпроизводят с соблюдением всех правиласептики под местной анестезией.

Предварительно определяют точкунаибольшей ту­пости. По имеющимся влитературе указаниям и данным нашейклиники повторными пункциями гнойныйплеврит излечивается у 75% больных.

Большоевнимание должно уделяться проведениюдезинтоксикационной и общеукрепляющейтерапии (переливание крови, плазмы,белковых заменителей, глюкозы, введениевитаминов, высококалорийное питание идр.). По показаниям применяютсяоксигенотерапия, сердечные, седативныесредства.

б)Оперативное лечение.Применяютзакрытый и открытый оперативные методы.Оба метода преследуют цель — созданиенеблаго­приятных условий для развитияинфекции путем удаления гноя и созда­ниеблагоприятных условий для регенерациитканей.

1.При закрытом оперативном методе дренажвводят в плевру через межреберье,соединяют наружный конец дренажа саппаратом для по­стоянной активнойаспирации гноя (водоструйный насос,трехскляночный отсасывающий аппарати др.).

Дренажможно ввести в плевру и через ложерезецированного ребра. При этом мягкиеткани вокруг дренажа зашивают, фиксируютего к коже, а наружный конец присоединяютаппарату для активной аспирации.

Еслинет аппарата для активной аспирации,то на конец дренажа на­девают вентильныйклапан, сделанный из пальца резиновойперчатки, и опускают его в бутылку сантисептической жидкостью, подвешеннуюниже больного.

2.При открытом оперативном методе плеврушироко вскрывают через ложе резецированногоребра. В плевральную полость вводятширокий дренаж, не соединяя его саспирирующим аппаратом. Этот метод внастоя­щее время применяют редко.

Закрытыеметоды лечения имеют то преимущество,что после удале­ния гноя в плевральнойполости образуется отрицательноедавление. Это содействует быстромурасправлению легкого, спаянию висцеральнойи париетальной плевры и ликвидациигнойного воспаления.

Приоткрытых методах входящий в плеврувоздух препятствует рас­правлениюлегкого, фиксирует спавшееся легкоерубцами, спайками, спо­собствуетразвитию пневмосклероза, остаточнойплевральной полости и хроническогоплеврита.

Однако при наличии в полостиплевры больших сгустков фибрина,секвестров легочной ткани и пр. открытоеопорожне­ние полости имеет преимущества.

После широкой торакотомии реже, чем призакрытом дренировании, образуютсяосумкованные плевриты с мно­жественными полостями.

Выборметодики эвакуации гноя должен бытьиндивидуальным с учетом преимуществ инедостатков каждой из них.

в)Послеоперационное лечение. Впослеоперационном периоде обеспечиваетсяпостоянный отток гноя из полости, ведетсяборь­ба с инфекцией, принимаются мерык увеличению сопротивляемости орга­низмаи к быстрейшему расправлению легкого.

Обеспечениехорошего опорожнения плевральнойполости от гноя требует постоянногонаблюдения за состоянием дренажа ирегулярного рентгенологическогоконтроля над количеством жидкости вплевральной полости.

Необходимостремиться по возможности к полнойэвакуации гноя.

Экссудат следуетотсасывать медленно, так как быстроеопорожненение может привести не толькок гиперемии ех уасио, но и к резкомусмещению средостения, что вызоветтяжелые нарушения сердечной и дыхательнойфункций.

Антибиотикотерапияосуществляется при учете чувствительностимикрофлоры, в первые сутки после операциидозы антибиотиков должны быть большие.Они вводятся как внутримышечно, так иместно при по­мощи пункции в верхнейточке гнойной полости.

Дляуменьшения интоксикации, повышенияиммунобиологических сил производитсяпереливание крови, плазмы, введениеглюкозы, вита­минов, обеспечиваетсявысококалорийное питание. Большоезначение для раннего расправлениялегкого имеет лечебная дыхательнаягимнас­тика.

Источник: https://studfile.net/preview/6460232/page:28/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.