Гемодиализное лечение хронической почечной недостаточности. Виды гемодиализа почек Показания к гемодиализу при хронической почечной недостаточности

Содержание

Искусственная почка при ХПН

Гемодиализное лечение хронической почечной недостаточности. Виды гемодиализа почек Показания к гемодиализу при хронической почечной недостаточности

Гемодиализ – это процедура аппаратной поддержки организма, применяемая для очистки крови от ядов, токсинов, метаболитов. Она необходима в случае снижения или полного нарушения фильтрационных функций почек.

Иногда это единственный способ поддержания жизни пациента.

При качественном и своевременном гемодиализе больные с хронической и острой почечной недостаточностью могут жить, дожидаться трансплантации или преодолевать особую нагрузку на почки во время течения других заболеваний, например онкологии или тяжёлых инфекций.

Виды гемодиализа по месту проведения процедуры

Действие аппарата для гемодиализа заключается в том, что насос прогоняет кровь пациента через диализный фильтр, избавляет её от вредных веществ, излишка жидкости, восстанавливает солевой баланс. Больной, которому необходим диализ, может пройти эту процедуру в условиях стационара, специального диализного центра или дома.

В домашних условиях

В настоящее время существуют несколько марок портативных домашних диализаторов. Этот способ хоть и требует специального обучения для лиц, помогающих больному, но очень удобен. Не нужно далеко ехать, что важно в случае, если пациент маломобилен.

Нет необходимости ждать очереди в диализном центре. Человек просто проводит от 2 до 4 часов, подключенный к аппарату искусственной почки дома, в кругу семьи.

Главным недостатком такого способа является большая стоимость аппарата и расходных материалов к нему.

Амбулаторно в диализном центре

Как правило, больному с острой или хронической почечной недостаточностью в случаях, когда восстановление функций почек невозможно, приходится посещать специальные центры гемодиализа один раз в два дня.

Сама процедура по времени занимает около четырёх часов, но возможно ожидание в очереди на аппарат.

К сожалению, количество пациентов, нуждающихся в аппаратной фильтрации крови, часто превышает технические возможности станций.

Данная манипуляция оплачивается по полису ОМС и не требует от больного дополнительных расходов, проводится специально подготовленными медицинскими работниками. Главными недостатками амбулаторного гемодиализа можно назвать дискомфорт при перемещении больного до центра, ожидание в очереди и риск заражения инфекциями, передающимися через кровь.

В стационаре

Подключение к аппарату искусственной почки в условиях стационара проводится пациентам в состоянии, угрожающем его жизни: при тяжёлых отравлениях, развитии почечной недостаточности, в результате онкологии, обширного ожога, генерализованной инфекции.

Больного подключают к аппарату, который снимает нагрузку с почек, помогая отфильтровывать отравляющие вещества из крови. Пациент постоянно находится под наблюдением гематологов и реаниматологов. Необходимость и срок подключения к внешнему почечному фильтру определяется врачами. При этом риск заражения инфекциями, передающимися через кровь, в условиях стационара, выше.

Виды процедуры по сложности аппарата

Технически гемодиализ осуществляется трёмя возможными способами.

  • Обычный – это фильтрация крови через целлюлозную мембрану с низкой пропускной способностью. Она удерживает крупные молекулы из состава крови. Скорость кровотока при этом способе небольшая, всего 200-300 мл в минуту. Поэтому полная очистка может занять до пяти часов.
  • Высокоэффективный, при котором специальный фильтр-диализатор позволяет увеличить скорость тока крови через аппарат, до 500 мл в минуту. Благодаря использованию в обратном токе специальной жидкости – диализата, эффективность очистки крови белее высокая, что позволяет сократить количество необходимых процедур и их длительность.
  • Гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран. При этом методе диализ сочетается с гемосорбцией. Аппарат позволяет поддерживать довольно быстрый кровоток, эффективно очищая плазму от метаболитов и токсинов. По сравнению с предыдущим немного увеличивается риск попадания в кровь веществ из диализата, поэтому персонал особо следит за стерильностью аппарата.

Показания и противопоказания

Как и у любой процедуры, у гемодиализа есть чёткий перечень клинических состояний, когда проведение необходимо, а когда запрещено.

Основания для гемодиализа

Главным основанием для проведения процедуры являются состояния, при которых очистить кровь иным способом невозможно.

  • Острая почечная недостаточность. При этом совсем не обязательно, что пациент останется прикован к диализному аппарату. Процедура может понадобиться однократно или несколько раз, просто для того, чтобы помочь почкам самостоятельно справиться с очисткой, а пациенту избежать отравления метаболитами.
  • Хроническая почечная недостаточность означает, что больному постоянно будет необходима помощь аппарата. Частота и длительность процедур зависит от сохранности функций почек.
  • Тяжёлые формы пиелонефрита и гломерулонефрита.
  • Гипергидратация, угрожающая жизни пациента. В сочетании с экстренным медикаментозным или хирургическим вмешательством пациенту назначают диализ при отёке мозга, лёгких.
  • При остром отравлении ядовитыми веществами химического или природного происхождения. Чем быстрее пациенту будет проведён гемодиализ, тем больше шансов на выживание и последующее восстановление.
  • Отравление лекарствами, серьёзная передозировка препаратами. Диализ, скорее всего, потребуется однократно и будет проведён в комплексе с другими реанимационными мероприятиями.
  • Тяжёлые отравления метиловым или этиловым спиртом.
  • Наркотические отравления и передозировка наркотиками.
  • Тяжёлое течение сахарного диабета; состояния после коррекции лечения или экстренных реанимационных мероприятий, осложнения по основному заболеванию.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к проведению процедуры диализа являются:

  • лейкоз и нарушения кроветворения;
  • тяжёлое течение онкологии;
  • анемия различного генеза;
  • психические заболевания и отклонения со стороны нервной системы;
  • цирроз и другие тяжёлые поражения печени;
  • атеросклероз;
  • сердечная недостаточность в сочетании с любым другим противопоказанием из перечня;
  • алкоголизм и наркомания в хроническом течении;
  • возраст пациента больше 80 лет или 70, при наличии у него сахарного диабета;
  • туберкулёз в активной стадии;
  • болезни, при которых есть угроза генерализованных кровотечений, язвенная болезнь, нарушение свёртываемости крови.

Подготовка и проведение процедуры

Независимо от причины проведения гемодиализа важно соблюдать подготовительные условия. Чтобы исключить образование тромбов пациенту вводят Гепарин. Это вещество снижает способность крови сворачиваться.

Вторым этапом подготовки является обеспечение доступа к кровотоку больного. Это возможно трёмя способами:

  • Фистула, образованная специально в сосудах пациента, куда потом вводятся иглы для гемодиализа. Для этого обычно соединяют сосудами вену и артерию, удобнее всего это осуществить на предплечье. Сама фистула созревает от нескольких месяцев до полугода, после чего создаётся постоянная удобная магистраль для введения игл.
  • Трансплантат выполняет ту же функцию, что и фистула, но при этом не меняет географию сосудов. Это синтетическая трубка соединяющая вену и артерию. Приживается она, как правило, от двух до 6 недель и помогает обеспечить доступ к кровотоку пациента. Чаще используется в случаях, когда диализ носит временный характер.
  • Катетеризация используется в случаях, если начать диализ необходимо срочно.

После проведения подготовительных процедур пациент готов к аппаратной очистке крови.

Искусственная почка

Принцип работы аппарата довольно прост. При помощи специального насоса по трубкам у пациента забирается кровь, она проходит по мембране диализатора, за пределами которой циркулирует диализный раствор.

По законам физики более концентрированный раствор отдаёт молекулы в менее насыщенный. Крупные молекулы солей, ядов и токсинов проходят сквозь поры мембраны, и те остаются в диализном растворе, который постоянно обновляется.

Очищенная кровь возвращается пациенту.

Существуют два вида диализаторов:

  • Пластинчатый (или дисковый) аппарат, который состоит из параллельно-расположенных пластин, внутри которых циркулирует раствор. Кровь омывает пластины снаружи. Преимущество фильтров такого типа в относительно небольшом количестве крови, забираемом у пациента. Так же несомненным плюсом является медленный ток крови, что значительно снижает нагрузку на сердце при высоком качестве очистки.
  • Капиллярный аппарат в основе своей имеет фильтр, состоящий из пучка трубочек капилляров, по которым течёт кровь. В противоположном току крови направлении подаётся диализный раствор. Это позволяет значительно ускорить процедуру очистки.

Перитонеальный диализ

Пациентам с противопоказаниями к гемодиализу или тем, кому невозможно обеспечить доступ к диализному центру могут предложить процедуру перитонеального диализа. Фильтром для человека будет служить его собственная брюшина.

В животе проделывается специальное отверстие, куда вводится катетер. Через несколько недель очищать кровь можно будет в домашних условиях. Для этого пациент вводит через катетер в брюшную полость специальный раствор, а через 4-6 часов сливает его и заменяет новым.

Процесс удобен, тем, что может проводиться в домашних условиях, медленно и более естественным путём, чем при помощи аппарата. Но при этом необходимо соблюдать условия высокой стерильности, иначе высок риск развития перитонита.

Возможные осложнения

Самыми серьёзными осложнениями, которые могут возникнуть при проведении гемодиализа, можно назвать инфицирование фистулы, проникновение инфекции в кровоток, образование кровяных тромбов. Смертельно для пациента возникновение воздушной эмболии – попадание в кровоток пузырька воздуха.

Среди корректируемых побочных эффектов пациенты часто называют такие симптомы, как головокружение, резкие перепады давления, тошноту, рвоту. Многие сталкиваются с анемией и нарушениями минерально-солевого баланса в организме.

Диета при гемодиализе

Больному, которому проводится регулярный гемодиализ, необходимо придерживаться довольно строгой диеты и тщательно контролировать качество съеденного и выпитого.

Придётся тщательно подсчитывать количество белков, жиров и углеводов, уменьшить потребление соли, продуктов повышающих уровень мочевины.

Для пациентов с тяжёлыми нефрологическими проблемами многие продукты окажутся под запретом. Ограничить потребляемую жидкость.

Рекомендации по количеству жидкости и нюансам диеты даёт лечащий врач. Диету придётся регулярно корректировать в связи с возрастными изменениями, показателями крови и изменениями в функционировании почечной ткани.

Лекарственные препараты

Назначать любые препараты и добавки пациенту на гемодиализе может только врач. Чаще всего это витаминно-минеральные комплексы, направленные на поддержание состава крови и общего удовлетворительного состояния организма.

Пациентам следует тщательно контролировать биохимические показатели и принимать лекарства в назначенной врачом дозировке, чтоб избежать осложнений. Например, повышение содержания солей и витамина С в крови может привести к образованию камней в почках, изменения в калие-магниевом балансе – к нарушению в работе сердца.

Продолжительность жизни при гемодиализе

Если соблюдать все правила и рекомендации, то жить относительно полноценно и долго при искусственной почке можно. Самым опасным считается первый период, когда происходит адаптация организма к процессу. Именно в это время наиболее часто возникают опасные для жизни осложнения.

По данным статистики срок в 6-12 лет – это средняя продолжительность жизни пациентов. Встречаются люди, которые прожили 20 и более лет.  При этом большинство больных погибает не от развывшейся почечной недостаточности, а от присоединившейся в процессе диализа инфекции.

Источник: https://MrFilin.com/gemodializ

Лечение хронической почечной недостаточности и прогноз

Гемодиализное лечение хронической почечной недостаточности. Виды гемодиализа почек Показания к гемодиализу при хронической почечной недостаточности

При рассматриваемой патологии почки постепенно утрачивают свои функции, что негативно сказывается на состоянии всего организма. Лечебная тактика предусматривает комплексный подход и регулярный контроль над состоянием больного.

При более запущенных состояниях применяют активное лечение – гемодиализ и пересадка почки.

Консервативное лечение хронической почечной недостаточности – медикаменты, препараты, другие методы

Тактика лечебных мероприятий при рассматриваемой патологии будет напрямую зависеть от ее стадии, а также наличия/отсутствия сопутствующих недугов.

Зачастую хроническая почечная недостаточность (ХПН) на начальных стадиях никак себя не проявляет, в силу чего какое-либо лечение отсутствует.

Признаки и симптомы хронической почечной недостаточности

В случае диагностирования болезни на II стадии развития, проводят определенные хирургические манипуляции для обеспечения регулярного оттока мочи.

Если же на указанном этапе квалифицированная медицинская помощь не была получена, работоспособность анатомических структур почек ухудшается — наступает интермиттирующая стадия.

Проводить какие-либо инвазивные процедуры на данном этапе запрещено, пока нормальное функционирование почек не будет налажено. Для подобных целей прибегают к паллиативному лечению и дезинтоксикационной терапии.

Терминальная стадия — завершающая — требует комплексного подхода в лечении. При ней доктору следует действовать максимально быстро и осторожно, в противном случае — смерть пациента станет неизбежной.

В целом же, лечение ХПН предусматривает следующие мероприятия:

1. Устранение основной патологии, что стала причиной появления рассматриваемого недуга

К примеру, если ХПН было спровоцировано пиелонефритом хронической природы, доктор должен назначить терапию, нацеленную на купирование воспалительных явлений.

Если подобное лечение будет проведено на начальной стадии развития ХПН, удастся значительно уменьшить выраженность симптомокомлекса данной болезни.

2. Организация слаженного режима работы и отдыха

Пациенту с указанным диагнозом следует минимизировать активные физические нагрузки, и максимально оградиться от стрессовых ситуаций. Положительно скажется организация более продолжительного отпуска.

Немаловажным фактором является помощь близких: они должны проявлять заботу и оказывать поддержку по отношению к больному.

3. Коррекция рациона питания

Ежедневное меню должно предусматривать следующие аспекты:

  • Уменьшение количества продуктов, содержащих белки. Это позволит сократить уровень азотистых продуктов обмена, что на фоне патологических состояний имеют тенденцию накапливаться в организме и вызывать дисфункцию органов. При составлении меню нужно пользоваться таблицами, в которых прописана точная дозировка белка в конкретном продукте. Рекомендованную суточную дозу белка ни в коем случае нельзя превышать: начальная стадия — 60 гр./сутки, конечная — 20 гр./сутки. Здесь должен действовать принцип: чем выше стадия заболевания, тем меньше белка должен получать больной. Кроме того, предпочтение нужно отдавать белкам растительного происхождения, — в таких продуктах уровень фосфора ниже. При нахождении в стационаре пациентам назначают диету 7а по Певзнеру; если же больной находится на гемодиализе при диагностировании терминальной стадии, диета сменяется на 7г.
  • Достаточная калорийность ежедневного рациона с целью поддержания энергетических потребностей. Популярностью пользуются картофельно-яичная и картофельная диеты. Однако следует учитывать тот факт, что в картофеле, бананах, орехах, винограде, помидорах содержится большое количество калия, что на фоне ХПН может спровоцировать погрешности в сердечном ритме. Для снижения уровня калия картофель перед приготовлением очищают от кожуры, нарезают на кусочки, и замачивают в большом количестве воды на несколько часов. После этого воду сливают — и тушат картофель. Полезным будет разнообразить рацион медом, сладкими фруктами, растительным маслом.
  • Обеспечение организма нужными витаминами и минералами. Лучше посоветоваться с доктором насчет подбора подходящего витаминно-минерального комплекса.
  • Контроль над уровнем фосфатов, поступающих с пищей. Данный элемент в большом количестве содержится в какао, орехах, бобовых, рыбе, мясе, молочных продуктах, пиве, а также хлебобулочных изделиях из цельного зерна.
  • Ограничение соленной еды. Натрий хлорид способствует задержанию жидкости в организме, в результате чего человек постоянно хочет пить. Источником натрия хлорида служат поваренная соль, сыр, ветчина, хлеб, полуфабрикаты и пр.
  • Контроль за поступлением воды. При нормальном диурезе, в условиях адекватного функционирования сердца, и при креатинине в крови 0,35-1,3 ммоль/л — особых ограничений в этом плане не устанавливают. Даже наоборот: для качественного выведения шлаков из почечных канальцев, пациент должен выпивать жидкость в течение дня в таком количестве, чтобы суточный диурез составлял 2-2,5 л. Если же больной жалуется на отечность лодыжек, либо суточная доза выделяемом мочи значительно сокращается, жидкость употребляют в значительно меньших количествах.

4. Восстановление водного баланса

Обезвоживание может стать причиной обильной рвоты, диареи, а также компенсаторной полиурии.

При клеточном обезвоживании пациент постоянно хочет пить и спать, чувствует себя усталым, у него сильно пересыхает язык и может повышаться температура тела. При подобном состоянии ежедневно в вену вводят 3-5 мл.

5-процентного раствора глюкозы. Внеклеточная дегидратация проявляется усиленной жаждой, бессилием, снижением артериального давления, сбоями в сердечном ритме.

В качестве лечебных мероприятий в этом случае применяют изотонический раствор натрия хлорида.

5. Подержание в норме электролитного баланса

Коррекция происходит посредством диеты: недостаток калия восполняется путем включения в рацион кураги, шоколада, бананов, печенного картофеля, фиников и пр.

При отсутствии отечного синдрома, нормальных показателях артериального давления, больной должен получать 10-15 гр. натрия хлорида в сутки.

Недостаток калия в организме может также возмещаться посредством приема внутрь 10-процентного раствора калия хлорида.

При гиперкалиевых состояниях, которые грозят развитием осложнений со стороны сердца, назначают внутривенное введение глюкозы с инсулином, а также раствора кальция глюконата (10-процентного) либо натрия гидрокарбоната (5-процентного).

6. Профилактика развития азотемии

С целью выведения токсических веществ из организма, прибегают к следующим методикам:

  • Назначают сорбенты (энтеродез карболен, активированный уголь и т.п.), способствующие выведению азотистых соединений вместе с калом.
  • Осуществляют кишечный диализ. Основным атрибутом подобной процедуры служит двухканальный зонд, посредством которого в тонкий кишечник вливают около 10 л гипертонического раствора. Азотистые шлаки выводят также посредством использования ксилита и сорбита, гиперосмолярного раствора Янга.
  • Промывают желудок посредством введения в него дважды в день по 1 литру раствора натрия гидрокарбоната (2-процентного). Через определенное количество времени введенный препарат отсасывают. Подобную манипуляцию производят в утреннее и вечернее время.
  • Приписывают лекарственные препараты, которые благоприятствуют выделению мочевины и положительно влияют на почечный кровоток: Хофитол, Леспенефрил.
  • Назначают анаболические стероиды, форсирующие выработку белка. Зачастую в качестве анаболика используют Ретаболил, который вводят внутримышечно. Подобные медикаменты препятствуют активному продуцированию мочевины.

7. Лечение ацидоза

Зачастую данное патологическое состояние никак себя не проявляет, однако отсутствие лечебных мероприятий может привести к ряду осложнений.

При незапущенных стадиях ХПН могут назначать натрия лактат, натрия цитрат. В более тяжелых случаях прибегают к введению натрия гидрокарбоната с раствором кальция глюконата. Указанное сочетание дает возможность предупредить появление судорог.

Данные препараты противопоказаны к применению при серьезных нарушениях в работе сердца и/или печени, а также при стойком повышении артериального давления.

8. Оптимизация уровня артериального давления

Злокачественная артериальная гипертензия – нечастое явление при хронической почечной недостаточности, однако ее наличие значительно усугубляет общее состояние, и нередко приводит к плачевному исходу.

При развитии указанного патологического состояния, в первую очередь, минимизируют количество потребляемой поваренной соли до 2 г в сутки. При восстановлении нормальных показателей АД указанную дозу следует постепенно увеличивать.

Кроме того, нефролог назначает следующие лекарственные препараты:

  • Мочегонные средства – Фуросемид, Урегит.
  • Медикаменты, способствующие снижению продуцирования ренина – Анаприлин, Обзидан. Указанные b-адреноблокаторы могут вызвать определенные побочные явления, поэтому с дозировкой следует быть осторожными.
  • Препараты, под действием которых кровеносные сосуды увеличиваются в диаметре, что положительно влияет на кровообращение и приводит к снижению АД: Капотен, Празозин, Каптоприл.

Показания к диализному лечению хронической почечной недостаточности, выполнение

Подобную методику лечения именуют также «искусственной почкой».

До изобретения гемодиализа диагностирование у пациентов рассматриваемой патологии звучало, как приговор.

В нашей дни, благодаря внепочечному очищению крови, больному с ХПН можно продлить жизнь на 15 лет.

Однако следует учитывать тот факт, что диализная терапия не способна полностью заменить работу почек: посредством нее из организма выводятся излишки жидкости и отходы жизнедеятельности. Остальные функции — продуцирование эритроцитов, поддержание прочности костной ткани — восполняются при помощи медикаментов.

Показанием для проведения лечебного диализа является терминальная стадия хронической почечной недостаточности, когда консервативные методы лечения являются нерезультативными.

Однако существуют определенные состояния, при которых гидролизная терапия может назначаться раньше:

  1. Люди преклонного возраста, а также дети.
  2. Сильное истощение организма.
  3. Выраженное обезвоживание.
  4. Инфицирование, что носит хронический характер.
  5. Гиперкалиемия.
  6. Стойкое повышение артериального давления.
  7. Уремическая полиневропатия.
  8. Ишемическое заболевание сердца.
  9. Тяжелое течение сахарного диабета.

Принцип диализа заключается в следующем:

  • В специальный аппарат поступает венозная кровь. Здесь расположена мембрана, на другой стороне которой помещен раствор. Если рассматриваемую процедуру проводят на постоянной основе, создают фистулу, куда в дальнейшем внедряют диализную иглу. При разовых манипуляциях применяют катетер.
  • Продукты жизнедеятельности, а также лишняя жидкость переходят в указанный раствор. Это способствует очищению крови и восстановлению водно-солевого баланса.
  • Чистая кровь поступает в организм к пациенту.

Стандартный гемодиализ проводят 3 раза в неделю.

Продолжительность 1 манипуляции, в среднем, составляет 5 часов.

При перитонеальном диализе раствор через катетер поступает в брюшину — и после очищения выводится назад.

Если указанная манипуляция осуществляется в домашних условиях на постоянной основе, больной самостоятельно заменяет использованный раствор. На подобное мероприятие уходит около 15 минут.

К перитониальному диализу прибегают при наличии серьезных сопутствующих недугов, а также в случае непереносимости гепарина.

Возможные осложнения диализного лечения ХПН, методы их профилактики и прогноз

Больные, находящиеся на хроническом гемодиализе, в первую очередь подвержены частому инфицированию. Это объясняется развитием вторичного иммунодефицита, а также особенностью проведения рассматриваемой процедуры.

Согласно статистическим данным, каждый второй пациент, находящийся на диализе, заражен вирусом (гепатит, туберкулез, пневмония, инфекционный эндокардит) либо золотистым стафилококком. В 15% случаев указанные осложнения приводят к летальному исходу.

Кроме того, общая картина может дополняться инфекционным поражением мочевыводящих путей, что при слабых защитных реакциях организма способно вызвать гнойные обострения.

У больных на перитонеальном диализе, что осуществляется на постоянной основе, типичным осложнением является воспаление брюшной полости.

Для эффективной борьбы с проявлениями термальной стадии ХПН, диализную терапию обязательно следует проводить в комплексе с медикаментозной терапией.

Очень важный момент – оптимизация диализной дозы: недостаток диализного времени, как и его перебор, могут стать причиной появления серьезных нарушений.

Лечение обострений диализа должно проводится с учетом способа его выведения (почки/печень).

Помимо всего прочего, нужно учитывать тот факт, что часть лекарственных препаратов будет выводиться через мембрану.

Источник: https://www.operabelno.ru/lechenie-xronicheskoj-pochechnoj-nedostatochnosti-i-prognoz/

Гемодиализ

Гемодиализное лечение хронической почечной недостаточности. Виды гемодиализа почек Показания к гемодиализу при хронической почечной недостаточности

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – неспецифический синдром, развивающийся вследствие постепенной потери основных почечных функций, обусловленных развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний почек.

Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), терминальная стадия которой неизбежно ведет к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) – гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек. Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные – гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн – является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.

I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
 

Название протокола: Гемодиализ

Код протокола:

Коды МКБ-10:

N18 Хроническая почечная недостаточность

N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности

N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная

N19 Почечная недостаточность неуточненная

N 17 Острая почечная недостаточность

N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

N17.1 Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом

N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

N17.8 Другая острая почечная недостаточность

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

Сокращения, обозначения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление

ББ – блокаторы бета-адренергических рецепторов

БКК – блокаторы кальциевых каналов

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина

БЭН – белково-энергетическая недостаточность

ВАРМС – врожденные аномалии развития мочевыделительной системы

ГД – гемодиализ

ГДФ – гемодиафильтрация

ГФ – гемофильтрация

ЗПТ – заместительная почечная терапия

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора

ИП -искусственная почка

ИМ – инфаркт миокарда

МЗПТ – методы заместительной почечной терапии

ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН – острая почечная недостаточность

ОЦК – объем циркулирующей крови ' !

ПТГ – паратиреоидный гормон

СКФ – скорость клубочковой фильтрации (J у

ТПН – терминальная почечная недостаточность

ЭПО – эритропоэтин

ХБП – хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность

CAPD – постоянный ХПН – хроническая почечная’недостаточность амбулаторный перитонеальный диализ

НВ – гемоглобин

Са-Р – фосфорно-кальциевый обмен

K/DOQI – клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек

Kt/V – параметры адекватности диализа

URR – параметры адекватности диализа

Дата разработки протокола: июль 2013г

Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП 4-5 стадии), пациенты с острой почечной недостаточностью.

Пользователи протокола: нефрологи, реаниматологи.

Международная классификация хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002) 

стадия  описание  СКФ (мл/мин/1,73м2)
1

Повреждение почек с нормальной или

|СКФ

>90
2

Повреждение почек с легким снижением

СКФ

6 0 -8 9
Умеренное снижение СКФ 3 0 -5 9
4 Тяжелое снижение СКФ 15 -2 9

Терминальная стадия почечной

недостаточности

100 г/л
болюсно дозировано болюсно дозировано
4 часа  5000 ЕД 5000 ЕД 6000 ЕД 6000 ЕД
5 часов  6000 ЕД 6000 ЕД  7000 ЕД 7000 ЕД

При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда – надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 7).

Дозировка препаратов низкомолекулярных гепаринов, таблица 7

Длительность гемодиализа Надропарин Дельтаперин  Эноксапарин
болюсно дозировано болюсно дозировано болюсно дозировано
4 часа 0,3 мл 0,6 мл 2500 ЕД 5000 ЕД 0,2 мл  0,4 мл
5 часов 0,6 мл 0,6 мл 5000 ЕД  5000 ЕД  0,4 мл 0,4 мл 

10) При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-38°), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.

11.

После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы

12. Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 300 к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 450 после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернусь по оси на 1800 для предотвращения повреждения задней стенки сосуда.

Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд).

Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) – наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови.

При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный – артериальный, синий – венозный.

13. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.

14. После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин.

Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
15. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.

16. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором.

Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови.

Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.

17. После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.

18. Контроль биохимических показателей уремии'’ производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.

Лечение осложнений гемодиализа

1. Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа часто является следствием снижения ОЦК при быстром удалении жидкости из крови больного, которое ведет к снижению сердечного выброса и падению АД. В этой связи требуется снижать ультрафильтрацию или проводить ее в небольших пределах.

При падении АД во время гемодиализа пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода.

Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума.

Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.

2. Артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”. Для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторы АПФ (каптоприл), препараты центрального типа действия (урапидил), нитраты (изокет).

3. Мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 500 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.

4. Тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.

5. Головная боль – частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД.

Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже – опухолей головного мозга.

Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парентерально.

6. Боль за грудиной и нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода, изокет 1 -2 дозы сублингвально, назначается после подъема АД. В случае возникновения тахиаритмии – амиодарон.

7. Кожный зуд. Для снижения кожного зуда рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами.

При диффузной гиперплазии паращитовидных желез, периферической кальцификации, патологических переломах костей, сочетающихся с кожным зудом, показана субтотальная паратиреоидэктомия или склерозирование.

Для коррекции фосфорнокальциевого обмена в междиализный период неходимо назначение фосфатбиндеров (севеламера карбонат), препаратов кальция (карбонат кальция), активные метаболиты витамина Д (альфакальцидол).

8. Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита – ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht – ниже 25%) требуется экстренное лечение – гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. В этой связи индивидуально подбирается такая доза конкретного лекарственного препарата этой группы, которая позволяла бы достичь целевого уровня в течение 1-1,5 месяцев после начала лечения и постоянно поддерживать его в течение всей оставшейся жизни. Начальной дозой любого эритропоэтина является 50-60 ЕД .на кг массы тела 2 раза в неделю подкожно или 3 раза внутривенно. При отсутствии эффекта и устранении причин замедленного действия эритропоэтина его доза удваивается и лечение продолжается. При достижении целевого уровня гемоглобина и стабилизации в течение месяца общая недельная доза снижается на 30-50% (переход на две инъекции вместо трех или снижение дозы при каждом введении). Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низки запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. В это связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение Железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл.

Индикаторы эффективности процедуры:

1. Kt/V

При гемодилизе: средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (>1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7/13736

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.